1. способность к предоперационному суждению Анальная консервация при раке прямой кишки относится к доказательствам: анальная консервация требует радикального удаления опухолевого образца для снижения послеоперационной частоты местных рецидивов в тазу и возможности сдавления кишечного канала в тазу. В целом, хирурги должны стараться не брать на себя несправедливую вину за местные рецидивы, вызванные анально-сохраняющей операцией. В более узком смысле, хирургический анальный канал все еще присутствует в дополнение к образцу после радикального иссечения. (1) Состояние опухоли: В целом, предоперационное пальцевое исследование прямой кишки и патологоанатомическое исследование могут быть рассмотрены для проведения анально-сохраняющей операции при раке прямой кишки, если выполняются следующие условия: a. нижний край основания опухоли находится на расстоянии 5 см или более от ануса (1 см или более от верхнего края хирургического анального канала), b. опухоль является ограниченной аугментацией или язвенным поражением, c. основание опухоли имеет хорошую подвижность, d. опухоль является аденокарциномой прямой кишки. Патология опухоли — аденокарцинома прямой кишки. Кроме того, внутриполостное УЗИ, КТ и МРТ могут оказать большую помощь в определении инвазии опухоли и метастазирования в лимфатические узлы. (2) Анальная функция: предоперационное ректальное пальцевое исследование, чтобы определить, хорошо ли функционирует анальный сфинктер? Пожилые пациенты, особенно старше 75 лет, с плохой функцией анального сфинктера не подходят для анально-сохраняющей операции. (3) Общее состояние: a. Насколько хорошо пациент переносит операцию? При плохой переносимости анальная консервация не подходит. б. Стоит ли проводить анальную консервацию пациентам с отдаленными метастазами? Обычно на восстановление функции кишечника после анально-сохраняющей операции уходит от шести месяцев до одного года. Автор не является сторонником проведения анально-сохраняющей операции для таких пациентов. Только умело освободив прямую кишку до верхнего края хирургического анального канала, мы можем удалить максимальный образец рака прямой кишки в 5 см от ануса или даже раннего рака прямой кишки в 3-5 см от ануса, что соответствует радикальному характеру операции. Для этого хирург должен: ① знать анатомические особенности таза, в частности анатомию фасции Вальдейера, боковых связок, фасции Денонвилье, ректосакральной фасции и передней крестцово-копчиковой связки. ② необходимые хирургические инструменты для раскрытия и поддержания разделения натяжения, такие как: открытый прямоугольный тянущий крючок, открытая жесткая отсасывающая трубка, открытый блокирующий пинцет, лапароскопический «пуг» и т.д. ③ Уметь руководить ассистентами по вопросам эффективного экспонирования. ④ умеет пользоваться ножницами, электрическим ножом и ультразвуковым ножом ⑤ Оптимизировать процедуры разделения таза, как открытые, так и лапароскопические. Лапароскопическая хирургия должна быть больше сосредоточена на методе разделения перегородки. Пока одна группа специалистов выполняет анус-сохраняющую операцию, абдоминальная группа может освободить прямую кишку до тазового дна или верхнего края хирургического анального канала открытым способом или лапароскопически. Разделение тазового дна не должно требовать усилий и времени и должно занимать лишь часть общего оперативного времени. При раннем раке прямой кишки, расположенном в 3-5 см от ануса, брюшная бригада должна не только освободить прямую кишку до тазового дна; промежностная бригада также должна начать с зубчатой линии и освободить ее вверх через щель внутреннего и наружного сфинктеров до тазового дна, а затем удалить образец из ануса после встречи с брюшной бригадой. 3. сохранить толстую кишку с хорошим кровоснабжением достаточно долго При радикальном характере опухоли, как минимум, удаляется основание брыжейки сигмовидной кишки вместе с нижней 1/3 кишечного канала сигмовидной кишки. После удаления образца иногда сигмовидная кишка оказывается недостаточно длинной, чтобы достичь тазового дна. Некоторые хирурги часто не хотят или боятся освобождать толстую кишку дальше проксимально, поэтому толстая кишка не может быть продлена в полость таза и анусосохраняющая операция прекращается на полпути, что приводит к потере успеха и образованию стомы вместо нее. Хирурги должны преодолеть этот менталитет, чтобы перейти на следующий уровень. Стягивание толстой кишки с хорошим кровоснабжением без натяжения является основным требованием к анально-сохраняющей операции. Для этого ① хирург должен иметь возможность во время операции освободить селезеночный изгиб ободочной кишки или левое гемикоцеле и вытянуть сигмовидную или нисходящую ободочную кишку с хорошим кровоснабжением вниз к тазу или за пределы ануса. (ii) При необходимости хирург должен иметь решимость и стремление освободить правое гемикоцеле и вытянуть печеночный изгиб ободочной кишки с хорошим кровоснабжением, повернув его на 90 градусов против часовой стрелки к тазу или за пределы ануса. Если в лапароскопической хирургии освоена техника освобождения селезеночного изгиба ободочной кишки, операция становится проще. 4. Освоение метода установления непрерывности между толстой и прямой кишкой (или анальным каналом) Хирург должен сначала рассмотреть вопрос о радикальной резекции образца, прежде чем рассматривать метод анастомоза, и не должен делать резекцию нижнего края недостаточной ради анастомоза. ① При раке прямой кишки, расположенном более чем в 7 см от ануса, используется двойной анастомоз для сохранения ануса, что с меньшей вероятностью приведет к образованию анастомотического свища после операции. (ii) При раке прямой кишки на расстоянии 6-7 см от ануса следует освоить технику анастомозно-защитной илеостомии для предотвращения послеоперационного анастомотического свища. (3) При раке прямой кишки на расстоянии 5-6 см от ануса (за исключением случаев, когда опухоль расположена в задней стенке) вероятность возникновения анастомотического свища выше, если анастомоз вынужденно выполняется с защитой анастомоза (у женщин встречаются даже ректовагинальные свищи). В таких случаях, даже при наличии защитной илеостомы, анастомотический свищ невозможно предотвратить. При раке прямой кишки на расстоянии 5-6 см от ануса (за исключением случаев, когда опухоль расположена в задней стенке) лучше всего отрезать кишку под опухолью как можно ближе к верхнему краю анального сфинктера, т.е. удалить как можно большую часть кишки под опухолью, избегая тем самым возможности того, что нижний край опухоли не будет отрезан чисто. После резекции образца соединение между толстой кишкой и анусом уже не может быть завершено анастомозом, поэтому конец толстой кишки может быть просто вытянут из ануса на 3-5 см, что может полностью предотвратить возникновение анастомотического свища и не требует защитной илеостомии. Через 1 месяц, после заживления спаек между толстой кишкой и полостью таза, избыток толстой кишки вне ануса может быть удален, и пациент может возобновить дефекацию через анус. Эта процедура является одновременно радикальной и безопасной и известна как модифицированная процедура Бэкона, разработанная и усовершенствованная китайцами. При ранней стадии рака прямой кишки, расположенной на расстоянии 3-5 см от ануса, образец удаляется до зубчатой линии, и образец удаляется из ануса, оставляя вне ануса около 3-5 см толстой кишки. Через 1 месяц, после заживления спаек между толстой кишкой и тазом, удаляется вне ануса толстая кишка. Эта процедура называется модифицированной транссфинктерной резекцией прямой кишки для сохранения анального отверстия. Модифицированная резекция прямой кишки с транссфинктерной щелью менее обширна, чем модифицированная процедура Бэкона, но метод установления непрерывности между толстой кишкой и анальным каналом аналогичен. В заключение следует отметить, что анальносохраняющая операция при раке прямой кишки — это терапевтический процесс и инженерный проект. Анальное сохранение рака прямой кишки нельзя лечить одним махом, как аппендэктомию или удаление камней из желчного пузыря. Этот процесс лечения не может быть завершен только одним хирургом, но совместными усилиями пациента, семьи и медицинского персонала, все трое из которых являются незаменимыми.