Преждевременные удары являются распространенной клинической аритмией. Пациенты с преждевременными ударами обычно испытывают учащенное сердцебиение, остановку сердца и дискомфорт, тянущий горло, и часто описывают свои симптомы как «сердце бьется в горле», «пропущенный пульс», «пульс Обычно пациент описывает симптомы как «сердце бьется в горле», «пульс отсутствует», «пульс внезапно учащается» и т.д. Клиническая классификация преждевременных сокращений часто основывается на месте их возникновения: предсердное, функциональное или желудочковое. Поскольку они так распространены, преждевременные удары часто встречаются на консультациях в Интернете, и многих пациентов волнует вопрос о лечении преждевременных ударов. В целом, лечение преждевременных ударов требует учета различных факторов. Однако можно начать с изменения образа жизни (отдых, избегание переутомления и поздних вечеров, отказ от стимулирующих продуктов и лекарств, таких как крепкий чай и кофе, и т.д.) и, при необходимости, медикаментозного лечения (в зависимости от соответствующей информации). Если количество преждевременных ударов остается высоким после приема лекарств или если лекарства неэффективны, при необходимости может быть рассмотрена радиочастотная абляция. (Нажмите здесь, чтобы посмотреть мою статью «Выявление и лечение преждевременных желудочковых сокращений и желудочковой тахикардии»). Однако у многих пациентов по-прежнему возникают вопросы о необходимости катетерной абляции для лечения преждевременных ударов и связанных с ними проблем. В этой статье мы обобщим ответы на некоторые из распространенных вопросов, приведенных ниже, с учетом наших собственных консультаций по преждевременным ударам и конкретного опыта нашего центра. Важно отметить, что катетерная абляция рассматривается только после фармакологического лечения. Наиболее известным клиническим термином для преждевременных сокращений является преждевременное сокращение желудочков (преждевременные сокращения желудочков и передние сокращения желудочков). Это будет проиллюстрировано ниже, в основном на примере преждевременного желудочкового выброса. Когда преждевременные удары требуют катетерной абляции? Исследования показали, что частые симптоматические преждевременные сокращения желудочков (преждевременная нагрузка >5%) оказывают значительное влияние на функцию сердца у пациентов без органических заболеваний сердца, вызывая снижение функции левого сердца и увеличение конечного диастолического внутреннего диаметра левого желудочка. Риск развития преждевременной кардиомиопатии желудочков наибольший при преждевременной нагрузке на желудочки 24% (чувствительность 79%, специфичность 78%). Кроме того, преждевременность желудочков может вызывать злокачественные желудочковые аритмии, такие как фибрилляция желудочков и полиморфная желудочковая тахикардия. Поэтому, исходя из того, что нормальное количество ударов («сердцебиений») у нормального человека составляет около 100 000 за сутки (60-80 ударов/мин умножить на 60 минут умножить на 24 часа), то 5% составляет около 5 000, что часто используется в качестве точки отсечения (cut-off value) для лечения преждевременных ударов в клинической практике. Конечно, наличие преждевременных предсердных сокращений также может привести к увеличению сердца и снижению сердечной функции. Поэтому, хотя современные научные данные о предсердной преждевременности не очень хороши, ее все же можно лечить с учетом критериев желудочковой преждевременности. Поэтому необходимость радиочастотной абляции при преждевременных сокращениях в клинической практике в настоящее время основывается на количестве преждевременных сокращений. Если количество преждевременных ударов остается высоким после фармакологического лечения или если фармакологическое лечение неэффективно, можно провести катетерную абляцию. Пациенты без органического заболевания сердца с более чем 10 000 преждевременных желудочковых сокращений при 24-часовом амбулаторном мониторинге также являются показанием для катетерной абляции. У некоторых пациентов со значительными симптомами при необходимости может быть рассмотрен вопрос о катетерной абляции, когда число преждевременных ударов превышает 4000-5000. Преждевременные сокращения желудочков при наличии органических заболеваний сердца также можно лечить с помощью катетерной абляции. Однако катетерная абляция у пациентов с желудочковой тахикардией с органическими заболеваниями сердца имеет низкий процент успеха, а у некоторых ухудшается до трепетания и фибрилляции желудочков. Если фибрилляция желудочков вызвана преждевременными сокращениями, то в принципе требуется имплантация ИКД (имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора). Конечно, если ясно, что преждевременные удары часто вызывают фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию и другие злокачественные аритмии, то радиочастотная абляция может быть рассмотрена независимо от количества случаев, когда лекарственная терапия не помогла. Когда можно проводить катетерную абляцию при преждевременных сокращениях и есть ли какие-либо требования? Как упоминалось ранее, радиочастотная абляция обычно рассматривается при наличии около 10 000 преждевременных ударов. Почему перед проведением радиочастотной абляции необходимо наличие определенного количества преждевременных ударов? Если до операции преждевременных ударов нет или их очень мало, то во время операции очень трудно четко определить происхождение преждевременных ударов. «Возможно, что абляция пройдет успешно, но более вероятно, что это будет провал в стиле «слепой чувствует слона», как будто под беспорядочной бомбардировкой — преждевременными ударами — еще сохраняется некая стойкость жизни. 2. суждение о непосредственном эффекте операции: например, если преждевременные удары во время операции редки, то в период наблюдения после операции трудно судить о том, были ли преждевременные удары успешно удалены хирургом посредством абляции, или они уже прекратились. Поэтому обычно перед операцией необходимо иметь определенное количество преждевременных ударов, чтобы можно было судить о непосредственной эффективности операции и избежать возобновления преждевременных ударов после операции. 3. Трудно судить об эффективности преждевременных ударов после операции. Это связано с тем, что у нормальных людей несколько сотен преждевременных ударов все еще являются обычным явлением, особенно у пожилых людей, и за день обычно происходит 1-2 000 предсердных или желудочковых преждевременных ударов, и в этом случае трудно сказать, успешна ли процедура преждевременных ударов. Каков процент успеха абляции преждевременных ударов? Есть ли рецидивы? На частоту успеха катетерной абляции преждевременных сокращений влияет ряд факторов, таких как место возникновения сокращений, выбор устройства и опыт хирурга (см. мою статью «Анализ неудачной абляции наджелудочковой тахикардии (включая предвозбуждение) и послеоперационных рецидивов и рекомендации по ведению» здесь). Конечно, два самых важных фактора, влияющих на успех процедуры, — это место возникновения преждевременных сокращений и опыт хирурга. Преждевременные предсердные сокращения имеют общий процент успеха около 95% благодаря современному всестороннему и четкому пониманию предсердий и прилегающей к ним анатомии. Однако преждевременные предсердные сокращения, возникающие в определенных областях, например, в ушных раковинах или эпикарде, могут иметь более низкий процент успеха, и от них даже придется отказаться из-за высокого риска операции. В случае преждевременных желудочковых сокращений частота успеха радиочастотной абляции зависит от таких факторов, как толщина мышцы желудочка, место возникновения и наличие сопутствующей кардиомиопатии. Конечно, у отдельных пациентов с преждевременными сокращениями желудочков процент успеха, вероятно, составляет 80-90%. Наиболее распространенным местом происхождения с высокой частотой успеха является отводящий тракт правого желудочка, где частота успеха может достигать 95% в опытных центрах. Другие относительно распространенные и специфические места происхождения включают парастернальный пучок Гиршпрунга, корень аорты, надлегочный клапан, дистальные ветви коронарного синуса, перикуспидальный трехстворчатый клапан, отводящий тракт левого желудочка и папиллярную мышцу левого желудочка, которые имеют относительно низкий процент успеха. Однако в опытных центрах все же удается добиться успеха на уровне около 90%. Теоретически существует вероятность рецидива преждевременных сокращений после радиочастотной абляции. Частота рецидивов может значительно отличаться в разных центрах, но в нашем центре, благодаря таким специфическим мерам, как тщательные измерения перед абляцией, тщательное наблюдение за реакцией абляции во время абляции и строгое наблюдение за эффектом абляции после абляции, частота рецидивов после абляции значительно снижается. Необходимо ли использовать 3D-систему для абляции преждевременных сокращений? Выше ли процент успеха? В последние годы появление системы трехмерной калибровки дало клиническим электрофизиологам мощное и эффективное оружие. Это позволяет повысить точность маркировки, сократить время выдержки и т.д. Но всегда ли абляция преждевременных сокращений требует использования 3-D системы? Обязательно ли использование 3D увеличивает процент успеха? Лично я так не думаю. Например, мы успешно удаляли преждевременные сокращения правого желудочка с помощью одного катетера (нажмите здесь, чтобы прочитать мою статью «Успешная радиочастотная абляция парастернального пучка Гиршпрунга в правом желудочке в одном случае»). Потому что преждевременное сокращение есть, вы его находите или нет, оно есть; вы его достигаете или нет, оно все равно есть; вы его бьете или нет, оно все равно есть; оно не обнаруживается преимущественно или раньше из-за оружия, которое вы используете. Другими словами, наиболее важным в хирургии является уже не место возникновения преждевременного ритма, а опыт хирурга и его операционная техника. Если хирург владеет анатомическими особенностями конкретного участка, точно определяет расположение целевой точки по поверхности тела и внутриполостной электрокардиограмме перед процедурой, владеет более квалифицированной техникой катетеризации и использует титрование энергии для абляции в сочетании с необходимой визуализацией, то в основном большинство преждевременных сокращений можно устранить с помощью обычного абляционного катетера. Поэтому ключ к абляции преждевременных ударов лежит в опыте, мастерстве, терпении и уверенности центра и его врачей, приборы являются лишь вспомогательным средством и помощью. Поэтому пациентам, рассматривающим возможность проведения радиочастотной абляции при преждевременных сокращениях, рекомендуется выбирать для этой цели крупный центр. Как проводится радиочастотная абляция при преждевременных сокращениях? Сколько времени это занимает? На что мне нужно обратить внимание? Радиочастотная абляция преждевременных сокращений проводится в два этапа, которые обычно называют электрофизиологическое исследование + радиочастотная абляция. Электрофизиологическое обследование сначала выявляет причину преждевременных сокращений и соответствующее поражение, а затем определяет необходимость и возможность проведения радиочастотной абляции. Электрофизиологическое исследование также представляет собой тщательную маркировку преждевременного поражения (иногда с добавлением специфических препаратов для увеличения частоты преждевременных сокращений и, следовательно, успешности маркировки). Во время электрофизиологического обследования пациент должен проявлять сотрудничество и понимание, и ему не нужно бояться таких дискомфортных проявлений, как усиление паники или учащение преждевременных сокращений, так как с ними можно справиться и они необходимы для дальнейшего повышения успешности процедуры. Мы часто сталкиваемся с пациентами, которым необходимо выполнять специальные действия или поведение, чтобы вызвать преждевременные удары, например, двигать определенной частью тела, вдыхать и выдыхать, поднимать голову, кашлять, даже говорить или выполнять другие действия, чтобы вызвать преждевременные удары. В таких случаях требуется сотрудничество и понимание со стороны пациента. После определения места преждевременного удара очаг миокарда «ошпаривается» радиочастотной энергией, которая делает миокард неактивным и предотвращает преждевременные удары. Процедура еще не завершена, когда установлено, что преждевременное биение устранено с помощью абляции. В этот момент особенно важно наблюдать за индуцированными преждевременными сокращениями, т.е. повторить описанные выше электрофизиологические действия, чтобы оценить эффективность процедуры абляции. В некоторых случаях рецидив поражения происходит в период наблюдения, и если его не обнаружить интраоперационно, это неизбежно сказывается на конечном результате процедуры. Поэтому на этом этапе наблюдения и анализа требуется активное сотрудничество и понимание со стороны пациента, поскольку и врач, и пациент преследуют одну цель — полностью решить проблему преждевременных сокращений. Как правило, вся процедура занимает около 1-2 часов, но в некоторых особых случаях она может занять много времени, и это требует понимания и сотрудничества со стороны пациента, поскольку врач всегда хочет полностью устранить поражение, а некоторые поражения могут быть очень сложными. Обычно необходимо подготовиться и запланировать операцию за 1-2 дня, а после операции пациента обычно госпитализируют на 1-2 дня для наблюдения за послеоперационным восстановлением, особенно за изменениями в операционной ране. Подавляющее большинство пациентов могут быть успешно выписаны на следующий день после операции. Конечно, если все пройдет успешно, общая продолжительность пребывания в больнице обычно составляет около 3 дней или даже 2 дня, если все идет хорошо, т.е. пациента принимают утром, проверяют наличие необходимых вещей, оперируют и выписывают на следующий день. Особенно важно напомнить женщинам, что если менструация продолжается, то обычно рекомендуется подождать 1-2 дня после окончания менструации, прежде чем рассматривать вопрос о госпитализации. Поскольку процедура обычно проводится по желанию, их можно регулировать, и это дает значительные преимущества для их собственной безопасности и снижения расходов больницы. Какова стоимость радиочастотной абляции преждевременных сокращений? Точная стоимость радиочастотной абляции преждевременных сокращений может варьироваться, а в некоторых специфических областях, где проводится абляция, также требуется специальная визуализация участка, например, абляция дистальных ветвей коронарного синуса и области аортального синуса при преждевременных сокращениях желудочков, поэтому стоимость процедуры, конечно, несколько увеличивается. Мы можем говорить только на основании опыта нашего подразделения, так как все используемые материалы являются одноразовыми, и их стоимость обычно составляет около 25 000, в зависимости от того, сколько и какой тип материала используется во время процедуры. Если аблативное лечение проводится в нашем центре с использованием одного катетера, то его стоимость даже меньше 20 000! Это меньше, чем стоимость абляции при суправентрикулярной тахикардии и предвозбуждении! При наличии медицинской страховки пациент несет ответственность только за часть расходов, в зависимости от местных правил медицинского страхования. Конечно, стоимость может быть выше, если используется 3D-скалерная система и специальный скалерный катетер, так как цена варьируется в зависимости от оборудования. Можно ли лечить множественные преждевременные схватки с помощью абляции? Преждевременные удары множественного происхождения могут принимать различные формы, либо от одного и того же происхождения с разными выходами, либо от разных происхождений с разными формами. Кроме того, преждевременные удары множественного происхождения чаще встречаются у пациентов с органическими заболеваниями сердца. Поэтому процент успеха операции может быть относительно низким. В настоящее время к радиочастотной абляции множественных преждевременных сокращений относятся с осторожностью, поскольку до процедуры трудно определить точную причину. Однако, если у пациента много преждевременных сокращений и одно из них является основным проявлением, радиочастотная абляция может быть рассмотрена даже в случаях множественных преждевременных сокращений, если симптомы значительны и требуют агрессивного лечения. Конечно, целью радиочастотной абляции в это время является уменьшение максимального количества преждевременных сокращений, но полного излечения добиться сложно. У нас было несколько пациентов с дооперационной поливалентной желудочковой преждевременностью, которым удалось значительно уменьшить количество преждевременных сокращений и добиться значительного симптоматического облегчения после катетерной абляции. Поэтому важно рассматривать вопрос о множественных преждевременных желудочковых сокращениях в индивидуальном порядке, а не использовать универсальный подход.