Аннотация: Хирургия стекловидного тела — это микрохирургическая процедура, разработанная в начале 1970-х годов, и ее появление считается крупной революцией в истории офтальмологического лечения. С развитием хирургических инструментов и накоплением опыта показания к операции расширились, а область применения хирургии распространилась практически на весь глаз, за исключением роговицы и склеры, что позволило вылечить многие заболевания глаз, которые ранее считались неизлечимыми. В развитых странах хирургия стекловидного тела стала второй по значимости офтальмологической процедурой после хирургии катаракты. В этой статье рассматривается история хирургии стекловидного тела и делается акцент на быстром развитии минимально инвазивной хирургии стекловидного тела в последние годы. Ключевые слова: хирургия стекловидного тела; минимально инвазивная хирургия; обзор Прошло более 100 лет с тех пор, как впервые была представлена хирургия стекловидного тела. До этого времени стекловидное тело считалось недоступным для офтальмологов. В то время офтальмологи были в затруднительном положении, когда сталкивались с пациентом, ослепшим из-за кровоизлияния в стекловидное тело или воспаления, что заставляло офтальмологов сосредоточиться на этой запретной области. Действительно ли стекловидное тело было недоступно? Как развивалась хирургия в полости стекловидного тела до и после появления на свет классической витрэктомии Мачемара (1971)? Замена стекловидного тела Первое смелое применение аспирации стекловидного тела у пациента с давним помутнением стекловидного тела привело к операции на стекловидном теле для восстановления зрения пациента, что стало пионерским шагом, который опроверг аргумент о том, что стекловидное тело является запретным, и объявил о начале эмбриональной фазы хирургии стекловидного тела, за которым последовали Дойчманн (1906), Комото (1910), Эльшнинг ( (1911), Хагнер (1927) и Катлер (1946) сделали еще один шаг вперед в аспирации стекловидного тела на основе работы Форда: они использовали телячью сыворотку и стекловидное тело кролика (Дойчман), физраствор (Комото), воздух (Эльшнинг), спинномозговую жидкость (Хагнер), стекловидное тело человека (Катлер). Это была самая ранняя форма хирургии стекловидного тела, которая проложила путь для развития и обновления хирургии стекловидного тела в будущем. В конце девяностых годов прошлого века совершенствование и улучшение внутриглазных хирургических инструментов позволило сделать славный шаг вперед в хирургии стекловидного тела: Мамоли (1946) и Деллапорта (1954) использовали трансвитреальный электрокоагулятор для лечения макулярных трещин, а Шепернс (1951) разработал бимануальный непрямой офтальмоскоп для ношения на голове, что дало возможность проводить операции на стекловидном теле под прямым зрением. Mklaelsom (1960) упомянул об использовании освещения щелевой лампы для витрэктомии, а Smith (1967) описал использование операционного микроскопа и контактной линзы для хирургии стекловидного тела. В этом случае хорошее внутриглазное освещение является необходимым условием для проведения открытой витрэктомии. На протяжении всей истории хирургии стекловидного тела решение проблемы внутриглазного освещения было ключевым моментом в быстром развитии хирургии стекловидного тела в последующие годы. В конце 1960-х годов Дэвид Каснер провел витрэктомию пациенту с амилоидозом стекловидного тела и с удивлением обнаружил, что пациент переносит большую часть потери стекловидного тела [1], что привело к концепции витрэктомии открытого неба, которая позволила вылечить некоторые сложные случаи, ранее считавшиеся невозможными. Однако рассечение роговицы, удаление кристаллов и нулевое внутриглазное давление затмили открытую хирургию стекловидного тела и ограничили ее применение и развитие. С 1970-х годов хирургия стекловидного тела вступила в фазу быстрого развития, и наибольший вклад в этот период внес Мачемер, который первым представил закрытую витрэктомию pars plana [2], в отличие от открытой операции, со значительно меньшим повреждением тканей и хирургических осложнений, а также со стабильным внутриглазным давлением от начала до конца. Первоначально Мачемер использовал многоцелевой инструмент для витрэктомии 17G (диаметр 1,5 мм). В 1972 году O’Malley, Heintz[3] разработали меньший по размеру стекловидный отсасыватель 20G (диаметр 0,9 мм). В 1972 году O’M alley, Heintz [3] разработали меньшую головку для резки стекловидного тела 20G (диаметр 0,9 мм), и с тех пор используется эта менее инвазивная трехпортовая система витрэктомии pars plana (TPPV). С развитием технологий и инструментария закрытая трансцилиарная плоская витрэктомия стала классической процедурой хирургии стекловидного тела. После 30 лет зрелого опыта закрытой витрэктомии ретинальные хирурги осознают проблемы, связанные с этим подходом: сложность операции, трудность процедуры, травматичность и неопределенность результата, а также длительный период восстановления пациента. Эксперты признали, что ключом к решению этих проблем является изменение некоторых методов традиционной хирургии витрэктомии, т.е. как при экстракции катаракты, на новый стиль, обеспечивающий минимальную хирургическую травму. Поэтому перед ретинальными хирургами встала новая хирургическая концепция: может ли витрэктомия быть такой же простой и быстрой, как операция по удалению катаракты, без необходимости наложения швов? Fujii разработал минимально инвазивную систему витрэктомии, для которой был разработан более тонкий и компактный микрохирургический инструмент, названный трансконъюнктивальной бесшовной системой витрэктомии (TVS) 25G (диаметр 0,5 мм) [4]. TVS) [4]. Эта система отличается от предыдущей процедуры витрэктомии 20G, используя троакар 25G для прокола бульбарной конъюнктивы и склеры непосредственно в стекловидной полости, быстро создавая три канала, необходимых для процедуры, и размещая временные канюли над каналами. Благодаря небольшому диаметру иглы троакара и хирургических инструментов, для прохождения через бульбарную конъюнктиву и склеру требуется лишь небольшое отверстие, а конъюнктивальные и склеральные раны способны самостоятельно закрыться после удаления троакара, что делает процедуру менее инвазивной и бесшовной. В настоящее время разрабатывается трансконъюнктивальная бесшовная витреальная система 25G, за которой следуют минимально инвазивные системы витреальной хирургии 23G и 27G, которые также используются в клинической практике. В 2007 году Hubschman и др. представили концепцию комбинированной системы 25G и 23G [5], используя два канала 25G для ирригации и источников света и один канал 23G для витреальной режущей головки и других хирургических инструментов, с отличными результатами. Rizzo et al[6] модифицировали инцизионную пункцию, разработав косо-параллельное введение (OPAI), которое изменило вертикальную пункцию на угловой разрез и полностью снизило осложнения, связанные с плохим закрытием склерального разреза в минимально инвазивной хирургии стекловидного тела. В дополнение к улучшению размера и ориентации разрезов, количество разрезов также уменьшилось по мере развития техники, что позволило добиться минимальной хирургической травмы. В 2009 году Gualtieri et al[8] успешно выполнили наименее инвазивную одноканальную трансцилиарную витрэктомию с использованием системы 25G. При заболеваниях стекловидного тела, макулы и витреомакулярного соединения проводилась наименее инвазивная однопортовая парс планарная витрэктомия (OPPPV). Процедура эффективна, с низкой частотой послеоперационного отслоения сетчатки и эндофтальмита, удобна, коротка и может быть выполнена в амбулаторных условиях. Кроме того, хирургические инструменты постоянно совершенствуются и улучшаются, например, используются широкоугольные линзы с большим полем зрения, применяются ксеноновые источники света и потолочные светильники для улучшения системы освещения и обеспечения возможности проведения операции действительно двумя руками. Три размера минимально инвазивных систем для хирургии стекловидного тела станут будущим хирургии витрэктомии. Заключение и перспективы Хирургия стекловидного тела после почти полувековых исторических изменений выработала свою собственную систему. По мере преодоления одного хирургического препятствия за другим многие из трудностей первых дней уже не существуют, но хирургия стекловидного тела по-прежнему сохраняет свою уникальную привлекательность, и процесс процедуры всегда будет таить в себе мощный вызов и очарование. Благодаря идеальному сочетанию высококлассных технологий и превосходных медицинских навыков, некогда неизлечимые заболевания могут быть вылечены в кратчайшие сроки. Хирургия стекловидного тела продолжает развиваться быстрыми темпами, расширяя зону хирургического вмешательства на макулу и разрабатывая новые инструменты, и все это является новыми целями для ученых.