Аневризма определяется как постоянное, ограниченное расширение стенки артерии, превышающее 50% от нормального диаметра сосуда. Поэтому точное определение аневризмы брюшной аорты (АБА) требует расчета соотношения нормальной и расширенной брюшной аорты у одного и того же человека с поправкой на влияющие факторы, такие как возраст, пол, раса и площадь поверхности тела. Обычно ААА можно диагностировать при диаметре брюшной аорты более 3 см.
1. естественное течение болезни
Естественное течение ААА заключается в постепенном увеличении аневризмы и образовании тромба придатка из-за постоянного турбулентного потока крови в полости аневризмы. Поэтому наиболее распространенными осложнениями ААА являются: разрыв аневризмы, эмболия дистальных органов и сдавление соседних органов.
1.1 Естественное течение ААА
Эпидемиологические данные показывают, что при диаметре ОАА менее 4 см годовая скорость роста составляет от 1 мм до 4 мм; при диаметре опухоли от 4 см до 5 см годовая скорость роста составляет от 4 мм до 5 мм; при диаметре опухоли более 5 см годовая скорость роста превышает 5 мм, а частота разрывов опухоли достигает 20%; при диаметре опухоли более 6 см годовая скорость роста опухоли составляет от 7 мм до 8 мм. Частота окончательного разрыва также увеличивается до 40%. Риск разрыва ААА чрезвычайно высок, смертность достигает 90%. Поэтому в настоящее время общепринято, что операция необходима, если диаметр ААА превышает 5 см. У женщин, в связи с тонким диаметром брюшной аорты, операцию следует рассматривать, если аневризма превышает 4,5 см. Риск разрыва ААА повышается под влиянием факторов, отличных от диаметра аневризмы, таких как гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких, длительное курение, женский пол и положительный семейный анамнез.
1.2 Естественное течение аневризмы общей подвздошной артерии
Изолированные аневризмы общей подвздошной артерии без сопутствующей ААА встречаются редко, поэтому эпидемиологическая информация по этому вопросу скудна. Примерно 1/2 — 1/3 общих аневризм подвздошных сосудов являются двусторонними, и большинство пациентов на момент постановки диагноза бессимптомны. Общие аневризмы подвздошных сосудов диаметром более 5 см склонны к разрыву и требуют хирургического лечения. Сообщений о разрыве общих подвздошных аневризм диаметром менее 3 см было немного. Поэтому общепринято, что аневризмы общей подвздошной артерии диаметром менее 3 см должны находиться под пристальным наблюдением и регулярно пересматриваться.
1.3 Местное сдавливание или эрозия аневризмы ААА
При больших аневризмах ААА сдавливание двенадцатиперстной кишки может вызвать непроходимость верхних отделов желудочно-кишечного тракта, например, затруднение при приеме пищи, а в тяжелых случаях — прорыв двенадцатиперстной кишки с образованием дуоденального свища и желудочно-кишечным кровотечением, что является одним из самых смертельных осложнений ААА. Кроме того, ААА может сдавливать нижнюю полую вену или почечную вену, или даже вызывать фистулу брюшной аорты в нижнюю полую вену или брюшной аорты в почечную вену, что приводит к острой сердечной недостаточности и смерти.
2. Консервативное лечение
2.1 Тщательный мониторинг
Если ААА обнаружена после скрининга, рекомендуется проводить цветное допплеровское УЗИ каждые 2-3 года, если опухоль менее 4 см в диаметре; если опухоль более 4 см в диаметре, но менее 5 см, необходим тщательный контроль, и рекомендуется проводить цветное допплеровское УЗИ или КТ-ангиографию не реже одного раза в год. Если обнаружено, что размер опухоли превышает 5 см, или если опухоль растет слишком быстро во время наблюдения, необходимо как можно скорее провести операцию.
2.2 Лечение наркомании
После подтверждения диагноза ААА в период наблюдения следует строго воздерживаться от курения, а также уделять внимание контролю артериального давления и частоты сердечных сокращений. Было установлено, что пероральные бета-блокаторы снижают скорость расширения ААА, вызванных атеросклерозом, эффективно снижают частоту разрывов и смертность из-за неблагоприятных периоперационных кардиологических событий, и являются единственными препаратами, доказавшими свою эффективность в консервативном лечении ААА. Обоснованием может служить то, что при замедлении частоты сердечных сокращений снижается внутриаортальное давление, тем самым уменьшая воздействие потока крови на стенку аорты и замедляя скорость расширения аневризмы.
3. Открытая операция по поводу ААА
Самые первые резекции ААА и искусственные сосудистые трансплантаты появились в 1960-х годах. После более чем 40-летнего развития она развивалась и совершенствовалась и стала одной из классических процедур. Хотя в последние годы EVAR быстро развивается, оказывая большое влияние на доминирование открытой хирургии. Однако для пациентов с ААА в хорошем общем состоянии и с низкими факторами риска, которые могут перенести операцию, открытое хирургическое вмешательство остается стандартом лечения из-за его окончательных немедленных и долгосрочных результатов.
3.1 Выбор разреза
Классическим открытым хирургическим разрезом для ААА является срединный разрез брюшной полости, который используется для послойного вхождения в брюшную полость и вскрытия забрюшинного пространства для обнажения ААА. Однако нет убедительных доказательств существенной разницы между этими двумя подходами с точки зрения периоперационных осложнений и долгосрочных исходов.
3.2 Предоперационная оценка
Пациенты с ААА также подвержены высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний, что делает предоперационную оценку состояния сердца особенно важной. Исследования показали, что периоперационная смертность при открытых операциях по поводу ААА значительно связана с предоперационной функцией сердца пациента, и смертность значительно увеличивается, если пациенты имеют плохую предоперационную функцию сердца. Поэтому для адекватной оценки степени коронарного стеноза требуется детальная оценка состояния сердца с помощью ЭКГ и УЗИ сердца и, при необходимости, коронарная ангиография. Кроме того, перед операцией следует тщательно оценить легочную функцию, а также функцию печени и почек.
3.3 Периоперационные исходы
В обширной литературе сообщается, что смертность при элективных открытых операциях по поводу ААА колеблется от 2% до 8%, причем результаты в разных центрах отличаются из-за различий в опыте. Смертность при хирургическом лечении разрыва ААА гораздо выше и составляет от 40% до 70% во всех центрах. Чем выше возраст пациента, тем выше периоперационная смертность; у пациентов женского пола смертность значительно выше, чем у мужчин. Дооперационная функция сердца пациента, функция легких и функция почек были независимыми факторами, влияющими на периоперационную смертность.
3.4 Долгосрочная выживаемость и осложнения
5-летняя выживаемость при плановой операции по поводу ААА составляет от 60% до 75%, а 10-летняя выживаемость — от 40% до 50%. Прогноз и долгосрочная выживаемость при ААА с вовлечением почечной артерии ниже, чем при обычных инфраренальных ААА из-за необходимости трансплантации почечной артерии, 5-летняя выживаемость составляет менее 50%. Осложнения открытой операции при ААА включают: анастомотическое кровотечение, псевдоаневризму; ишемию толстой кишки; окклюзию трансплантата; инфекцию трансплантата в сочетании с дуоденальным свищом и т.д. Частота встречаемости варьирует от 0,5% до 5%.
4. Эндоваскулярное восстановление аневризмы (EVAR)
4.1 Введение
Parodi et al. первыми применили трансфеморальный ЭВАР ААА, пытаясь использовать его для пациентов высокого риска, которые не были кандидатами на открытую операцию. В течение следующего десятилетия интервенционные устройства и связанные с ними хирургические методы быстро развивались, совершенствовались и становились все более зрелыми. Поскольку EVAR позволяет избежать необходимости длинного разреза брюшной полости, эта процедура значительно менее инвазивна; она может быть выполнена с использованием региональной блоковой анестезии или местной анестезии и особенно подходит для пациентов с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью и другими факторами высокого риска. Благодаря минимально инвазивному характеру EVAR, показания к его применению быстро расширяются в некоторых странах и медицинских центрах, и он даже начал заменять традиционную открытую операцию у пациентов с ААА с низкими факторами риска.
Стент-графты, используемые в настоящее время при ЭВАР, изготавливаются путем подшивания искусственного сосуда к внутренней стороне металлического стента для предотвращения деформации и эктазии, а также для поддержания стабильности. Для размещения структур бифуркации аорты и повышения стабильности стентированного сосуда большинство современных стент-графтов разработаны по схеме, при которой основное тело и одна подвздошная ветвь размещаются через одну бедренную артерию, а другая подвздошная ветвь — через контралатеральную бедренную артерию, расположенные стыковочно. Важным условием для проведения данной процедуры является наличие достаточной длины нормальной аорты ниже почечной артерии, которая может быть использована в качестве проксимальной зоны крепления стента для предотвращения эктопической трансплантации стента на дистальную сторону и возникновения послеоперационных эндолейков.
4.2 Предоперационная оценка
ЭВАР ААА оказывает незначительное влияние на соматический статус пациента и эквивалентна лишь умеренной или слабой хирургической травме, при этом показатели периоперационной смертности и осложнений значительно ниже, чем при традиционной открытой хирургии. Однако предоперационная оценка функции сердца все же необходима, чтобы определить, есть ли у пациента в анамнезе острый сердечный приступ или сердечная недостаточность. Следует также оценить функцию других органов, уделяя особое внимание функции почек, чтобы предотвратить развитие послеоперационной контрастной нефропатии.
4.3 Периоперационные исходы
Большинство данных о сравнении периоперационной смертности между открытой операцией на ААА и EVAR являются нерандомизированными контролируемыми исследованиями, что связано с тем, что EVAR выбирается в основном у пациентов с высоким риском. Тем не менее, периоперационная смертность после EVAR составляет менее 3%, что ниже, чем при открытой хирургии. Кроме того, по сравнению с открытой операцией, при ЭВАР ниже частота фатальных периоперационных осложнений, а пациенты быстро восстанавливаются после операции, при этом время лечения в отделении интенсивной терапии и общая продолжительность пребывания в стационаре значительно меньше.
4.4 Долгосрочная выживаемость и послеоперационные осложнения
Долгосрочная выживаемость пациентов после ЭВАР ААА в значительной степени зависит от предоперационных факторов высокого риска. В обширной литературе сообщается о значительной разнице в 3-летней выживаемости после ЭВАР между пациентами высокого и общего риска, 68% и 83% соответственно. Осложнения после ЭВАР в основном включают эндолейки, эктазию стент-графта, скручивание, окклюзию трансплантата и инфекцию. Было показано, что чем больше предоперационный диаметр опухоли AAA, тем выше частота послеоперационных эндолейков, эктазии стента и других осложнений.
4.5 Проблемы при ЭВАР
Благодаря постоянному совершенствованию интервенционных устройств и методов, AAAEVAR становится все более совершенным, но все еще существуют некоторые проблемы с этой процедурой, которые требуют дальнейшего развития и совершенствования.
Сосудистые анатомические ограничения.
По сравнению с традиционной открытой операцией, EVAR требует более сосудистых анатомических условий. Во-первых, в качестве проксимального места крепления требуется нормальная аорта длиной не менее 1,5 см под почечной артерией, т.е. длина шейки аневризмы должна быть не менее 1,5 см; кроме того, диаметр шейки аневризмы должен быть меньше или равен 28 мм, при этом она не должна быть сильно угловатой. Также необходимо, чтобы наружная подвздошная артерия и бедренная артерия имели достаточный диаметр для прохождения транспортера, несущего стент-графт. Из-за тонкости наружной подвздошной артерии у женщин, доля женщин, отказывающихся от эндолюминального лечения из-за плохого доступа, значительно выше, чем у мужчин: в литературе сообщается о примерно 17% женщин по сравнению с 2,1% мужчин.
Эндоликс.
Эндолик определяется как постоянное попадание крови в закрытый просвет после AAAEVAR и может быть разделен на четыре типа следующим образом. Эндолик I типа относится к попаданию крови в просвет из-за неспособности закрытия проксимальной или дистальной зоны крепления и обычно связан с высоким внутрипросветным давлением, которое может легко привести к разрыву просвета. После обнаружения его необходимо исправить путем добавления удлинителя проксимально или дистально. Эндолейки II типа, при которых кровь возвращается в полость опухоли через ветви артерий (например, поясничная артерия, нижняя брыжеечная артерия), встречаются примерно в 40% случаев. Большинство из них могут быть закрыты при длительном самотромбозе, или была проведена селективная эмболизация ветвистой артерии с помощью катетеризации.
Однако современные данные свидетельствуют о том, что эндолейки II типа не увеличивают частоту проксимального или дистального разрыва опухоли. Эндолейки III типа, которые возникают в результате поломки или деформации сосуда стента на стыке, также требуют немедленного вмешательства или хирургической коррекции. Эндолейки IV типа, которые возникают в течение 30 дней после установки сосуда стента, вызваны высокой проницаемостью сосуда стента и приводят к попаданию крови в просвет опухоли. Кроме того, у некоторых пациентов с сохраняющимся расширением просвета после AAAEVAR на КТ не было обнаружено значительной эндотензии, что было описано как эндотензия. В заключение следует отметить, что именно из-за наличия таких неточных факторов, как эндотензия, пациенты после AAAEVAR нуждаются в регулярном наблюдении. Интервалы наблюдения обычно составляют 3, 6 и 12 месяцев после операции и далее ежегодно. Если визуализация выявляет прогрессирующее увеличение опухоли, необходимы дополнительные исследования для выявления причины.
Окклюзия стент-графта.
Существует высокая частота окклюзии стент-графта после раннего AAAEVAR. Важной причиной окклюзии является скручивание трансплантата под углом. С тех пор было установлено, что использование металлического стента в качестве внешней опоры может уменьшить скручивание сосудистого трансплантата, тем самым значительно снижая частоту окклюзии тромбоза трансплантата.
Расширение шейки опухоли.
После AAAEVAR аорта в проксимальной зоне крепления может со временем расшириться еще больше, что может привести к эктазии стент-графта в дистальном направлении. В настоящее время при проведении ЭВАР диаметр тела стента обычно выбирается таким образом, чтобы он превышал диаметр проксимальной шейки аневризмы на 10-20% для обеспечения будущего расширения аорты, но даже это не позволяет полностью предотвратить позднюю эктазию стент-графта.