Обзор
Нестабильная стенокардия — это клинический синдром, вызванный острой ишемией миокарда, который находится между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Она включает в себя начинающуюся стенокардию, ухудшающуюся стенокардию при нагрузке, стенокардию покоя, лежачую стенокардию и постинфарктную стенокардию. Наряду с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST она называется острым коронарным синдромом. В большинстве случаев нестабильная стенокардия развивается из стабильной стенокардии.
Этиология
Развитие нестабильной стенокардии тесно связано с повреждением или разрывом бляшки. Разрыв бляшки часто сопровождается агрегацией тромбоцитов или образованием пристеночного тромба, а выраженность обструкции просвета зависит от количества пристеночного тромба. Приступы нестабильной стенокардии также могут сопровождаться сужением или спазмом сосудов, поскольку после разрыва бляшки обнажается подкожная клетчатка.
Симптомы
1. первичная стенокардия
Длительность заболевания менее 1 месяца, стенокардия ранее не возникала. Она может возникать в покое, при общей деятельности или во время физической работы, без явной закономерности. Порог стенокардии сильно колеблется, состояние в начальной стадии нестабильно, вероятность инфаркта сердечного аппарата выше.
2. стенокардия напряжения
У пациентов со стабильной стенокардией отмечается внезапное увеличение числа приступов стенокардии в течение месяца, их длительная продолжительность и обострение, без явных провоцирующих факторов, иногда не приносящих облегчения в покое, значительное увеличение потребления нитроглицерина и прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке.
3. Стенокардия покоя
Под стенокардией покоя понимается стенокардия, возникающая в покое или при незначительной нагрузке. Выделяют два клинических типа: (1) стенокардия возникает только в состоянии покоя, характеристики приступа сходны с вариантной стенокардией, но приступ ST-T депрессивный. Стенокардия покоя, возникающая при наличии тяжелой обструкции коронарных артерий. Это наиболее тяжелый тип нестабильной стенокардии. В большинстве случаев стенокардия покоя сочетается со стенокардией напряжения, и стенокардия покоя является проявлением поздней стадии стенокардии напряжения, которая часто возникает в ночное время.
4. Стенокардия после инфаркта миокарда
Под постмиокардиальной стенокардией понимается стенокардия, возникающая в период от 48 часов до 1 месяца после острого инфаркта миокарда. У таких пациентов высока вероятность реинфаркта. Постинфарктная стенокардия возникает в основном через 2-14 дней после острого инфаркта миокарда и чаще всего во второй половине ночи и ранним утром. В основном она проявляется в виде спонтанной стенокардии или смешанной стенокардии.
5. лежачая стенокардия
Стенокардия покоя имеет признаки как стенокардии покоя, так и стенокардии напряжения.
Обследование
1. Электрокардиограмма
Во время приступа стенокардии отмечается явная депрессия сегмента ST, иногда наблюдается инверсия Т-волны, после купирования стенокардии ST-T в основном приходит в норму.
2. коронарная ангиография
Большинство стенокардий первого типа представляют собой поражение одного сосуда, а большинство нестабильных стенокардий, развившихся из длительной стабильной стенокардии, — многососудистое поражение. Рецидивирующая стенокардия часто связана с выраженным стенозом трех сосудов и полной непроходимостью одного сосуда.
Диагноз
Резкое увеличение числа приступов стенокардии, большая продолжительность, отсутствие эффекта от нитроглицерина, а также приступы ниже уровня ранее хорошо переносимого труда или в покое в основном диагностируют заболевание.
Дифференциальная диагностика
1. Стенокардию покоя необходимо дифференцировать от лежачей стенокардии.
Обе они склонны к приступам в ночное время, но первая не имеет очевидной связи с потреблением кислорода миокардом, а вторая — с повышенным потреблением кислорода миокардом.
2. Стабильная стенокардия
Боль локализуется за грудиной, диапазон не ограничен, может возникать в верхней части живота, глотке, челюсти и т.д., часто иррадиирует в левое плечо, левую верхнюю руку, внутреннюю поверхность пальца левой руки. Характер боли разнообразен, имеет очевидные триггеры и может быть спровоцирован физическим трудом, физической нагрузкой, эмоциональным возбуждением. Продолжительность приступа и способ облегчения относительно постоянны.
3. Неишемическая боль в грудной клетке
Колющая боль длится несколько секунд или скрытая — несколько часов, боль в груди часто фиксирована в одной точке, может быть четко выражена, чаще всего появляется после физической нагрузки, боль в груди связана с дыханием или другими движениями, воздействующими на грудную клетку, и может передаваться от других факторов, облегчение наступает через 10 минут после приема нитроглицерина.
4. Заболевания желудочно-кишечного тракта
Связана с положением тела и временем приема пищи, значительно облегчается при приеме кислоторегулирующих препаратов.
5. желчная колика
Длительная, локализуется преимущественно в правой верхней части живота, локальная давящая боль, может сопровождаться лихорадкой, лейкоцитозом, пожелтением склер.
Лечение
1. общее лечение
Постельный режим, прерывистая ингаляция кислорода, жидкости или полужидкие вещества.
2.Медикаментозное лечение
Внутривенное введение нитроглицерина в течение 24～48 часов, через 48 часов для продолжения лечения могут быть выбраны пероральные нитратные препараты. Другие препараты включают бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антитромботическую и антитромбоцитарную терапию.
3.Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство.
Прогноз
Острый инфаркт миокарда возникает у 5%-15% пациентов с нестабильной стенокардией в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий. Наилучший прогноз имеют пациенты, у которых стенокардия полностью разрешается после вмешательства.