Одно преждевременное желудочковое сокращение (желудочковая преждевременность) является наиболее распространенным видом аритмии в Китае, и если одно преждевременное желудочковое сокращение может вызвать фибрилляцию желудочков и даже внезапную смерть, то десятки тысяч преждевременных желудочковых сокращений в день могут сопровождать человека на протяжении всей его жизни без ущерба для здоровья. Желудочковая преждевременность — это калейдоскоп изменчивости и загадок, который заслуживает и требует глубокого изучения.
Преждевременные желудочки: «первая» причина аритмий
Желудочковая преждевременность — это аномальное электрическое возбуждение мышцы желудочка, которое может возникать одиночно или попарно (парная желудочковая преждевременность), или даже сериями по 3-5 раз (серийная желудочковая преждевременность), и может возникать периодически или часто (частая желудочковая преждевременность, >30 раз/час). Волновая картина QRS может быть мономорфной или полиморфной и исходить из одной части желудочка (моногенный) или из нескольких частей (полиморфный). Множество преждевременных желудочковых событий происходит у здоровых людей, но они также часто встречаются у пациентов с органическими заболеваниями сердца.
В Китае и во всем мире преждевременные желудочки являются основной причиной сердечных аритмий, с самой высокой частотой возникновения. Частота выявления преждевременной желудочковой недостаточности в общей популяции достигает 70-90%. Важно отметить, что для различных форм преждевременного развития желудочков существуют свои закономерности.
В целом, частота и сложность преждевременного развития желудочков увеличивается с возрастом. У людей в возрасте 75-85 лет одна 24-часовая амбулаторная ЭКГ может зарегистрировать преждевременное развитие желудочков более чем у 90% пациентов. Пол также влияет на преждевременное развитие желудочков, причем у пациентов мужского пола с органическими заболеваниями сердца частота преждевременного развития желудочков на 40% выше, чем у женщин, а частота преждевременного развития парных желудочков на 60% выше. Существует также циркадный ритм преждевременной работы желудочков, с двумя пиками — ранним утром и между 15:00 и 17:00 в течение 24-часового дня, и симпатическая возбудимость выше в эти периоды.
Кроме того, большинство функциональных желудочковых утроб уменьшаются после физической нагрузки, в то время как патологические желудочковые утробности появляются вновь или увеличиваются после физической нагрузки.
Синдром праздника: следствие симпатической желудочковой недоношенности
Праздничный синдром — это расстройство, которое возникает во время праздничного сезона и имеет высокую распространенность в западных странах. Первые случаи заболевания происходят во время праздников, когда друзья и семья собираются в большом волнении, и у кого-то может внезапно начаться сильная изжога с бледностью, обильным потоотделением и даже жалобами на одышку, ощущение близкой смерти. После доставки в отделение неотложной помощи и прохождения различных соответствующих тестов, семье пациента часто говорят, что «на ЭКГ была зарегистрирована только частая преждевременность желудочков, артериальное давление и сердечно-легочная функция в норме, пациенту необходим спокойный отдых и наблюдение».
Со временем, по мере накопления подобных случаев, в конечном итоге развивается отдельное специфическое состояние — праздничный синдром, который возникает из-за чрезмерного употребления алкоголя, чая или кофе, курения и чрезмерного возбуждения во время праздников, что приводит к резкому повышению симпатической возбудимости и вызывает внезапные преждевременные желудочковые и даже короткие всплески желудочковой тахикардии. Симптомы быстро исчезают при соответствующем отдыхе, так как пациент никогда раньше не испытывал ничего подобного и чувствует себя нервно и некомфортно.
Синдром праздника предполагает, что различные патологические и физиологические факторы в повседневной жизни могут привести к аритмии, при этом наибольшая частота преждевременной работы желудочков регистрируется у 70%-90% населения в целом после семи последовательных дней амбулаторной электрокардиографии, причем частота выявления увеличивается с продолжительностью обследования. Преждевременное развитие желудочков может возникнуть у каждого человека в течение жизни, но возраст начала, количество и сопутствующие симптомы варьируются.
Функциональная желудочковая преждевременность: распространена, но не лечится
Функциональная преждевременность желудочков — это состояние, которое возникает у пациентов без органических заболеваний сердца, с нормальными результатами физического обследования и эхокардиографии. У пациентов может быть нарушена вегетативная функция, в частности, повышена симпатическая возбудимость.
Функциональная преждевременность желудочков характеризуется следующими признаками.
(i) Чаще всего она наблюдается у молодых людей, тогда как у пожилых людей или детей часто есть причина для преждевременного развития желудочков;
(2) Приступ часто сопровождается повышенным симпатическим возбуждением или провоцирующим возбуждение фактором;
(3) Жалобы во время приступа многочисленны, причудливы и драматичны, тогда как преждевременные желудочковые события, обнаруженные при физикальном обследовании без каких-либо жалоб, обычно являются патологическими;
(iv) Низкая эффективность антиаритмических препаратов;
⑤ ЭКГ не связана с атриовентрикулярной или внутрижелудочковой блокадой, также нет таких отклонений, как гипертрофия левого желудочка;
(6) Волны QRS преждевременного желудочка имеют высокую амплитуду и короткую продолжительность, тогда как морфология патологического преждевременного желудочка часто бывает обрубленной, т.е. волны QRS широкие и низкие. Функциональная желудочковая преждевременность не связана с гемодинамическими изменениями и является доброкачественной желудочковой аритмией, поэтому не требует лечения.
Естественная изменчивость преждевременности желудочков: объективная оценка общего числа преждевременных желудочков
Некоторые врачи и пациенты придают слишком большое значение количеству преждевременных желудочковых событий, особенно тех, о которых сообщается на ЭКГ. Когда количество недоношенных желудочков уменьшается с 6 000 до 4 000 в день, появляется оптимизм, что состояние улучшается или что лекарства работают, в то время как верно обратное. Однако суждения, основанные исключительно на увеличении или уменьшении числа преждевременных желудочков, часто бывают односторонними и слепыми.
Важно понимать, что естественная вариабельность преждевременности желудочков составляет 70%, то есть она может увеличиваться или уменьшаться на 70% в разное время, это явление известно как естественная вариабельность преждевременности желудочков. Понимание этой характеристики преждевременности желудочков помогает уменьшить слепоту чрезмерного пессимизма или оптимизма, а естественная изменчивость преждевременности желудочков также должна учитываться при оценке эффективности антиаритмических препаратов, поскольку эффективными можно считать только те препараты, которые снижают общее число преждевременных желудочков более чем на 70%, тогда как изменения менее 70% не могут исключать естественного снижения.
Нет единого мнения о том, является ли количество желудочковых предвестников в отчете ЭКГ нормальным или нет. В большинстве литературных источников считается, что нормальное общее число преждевременных желудочковых событий составляет менее 100/24 часов, а >100/24 часов считается частым, в то время как другие источники считают, что вмешательство следует начинать, когда общее число преждевременных желудочковых событий составляет ≥10% от общей суточной частоты сердечных сокращений. На самом деле, общее количество преждевременных желудочков, зарегистрированное на ЭКГ, является лишь справочным показателем и не имеет самостоятельного прогностического значения.
Опасности, связанные с преждевременностью желудочков: не следует злоупотреблять классификацией Lown.
Классификация Lown была введена в 1971 году для стратификации риска преждевременных желудочковых событий у пациентов с инфарктом миокарда, при этом те, кто имеет степень ниже III, считались легкими, а те, кто имеет степень ≥ III, имели высокий риск внезапной смерти и требовали соответствующего вмешательства.
Важно отметить, что классификация Лоуна часто используется в Китае без слова «инфаркт миокарда», что привело к ошибочному мнению, что она применима ко всем людям. На самом деле, большинство желудочковых преждевременных и коротких желудочковых тахикардий являются доброкачественными желудочковыми аритмиями и не имеют неблагоприятного прогностического значения. Важно, чтобы клиницисты применяли классификацию Lown с четким разграничением.
Потенциал желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков — вот суть страха. При стратификации риска желудочковой преждевременности, желудочковая преждевременность R на T является наиболее потенциально опасной и относится к наиболее серьезному классу V по классификации Lown. Следует понимать, что пик волны Т ЭКГ является разделительной линией между двумя типами желудочковой нестимуляции, предшествующей и последующей эффективной нестимуляции и относительной нестимуляции, соответственно.
Возбудимость мышцы желудочка будет постепенно восстанавливаться от нуля до 100% в течение периода относительного отсутствия реакции, а период 20-30 мс до пика волны Т известен как период фибрилляции желудочка, т.е. этот период времени находится в электрическом асинхронном состоянии желудочка, и различные части возбудимости мышцы желудочка начинают восстанавливаться в разное время начала и с разной скоростью.
Теоретические и практические данные свидетельствуют о том, что фибрилляция желудочков часто провоцируется преждевременностью желудочков на волне Т ЭКГ, и что преждевременность желудочков R на Т классифицируется как тип I или тип II в зависимости от того, был ли у пациента удлиненный интервал QT или нет. Из-за риска фибрилляции желудочков врачи рискуют столкнуться с ней, и у них может возникнуть соблазн поговорить о ней.
Правильная оценка преждевременных желудочковых сокращений R на T имеет большое значение, и должно быть ясно, что частота этого типа преждевременных желудочковых сокращений очень низка и составляет всего 2% от всех преждевременных желудочковых сокращений за 24 часа до острого инфаркта миокарда. Кроме того, не все преждевременные желудочки R на Т могут вызвать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков; частота преждевременных желудочков R на Т составляет 8% в течение 10 мин после начала острого коронарного синдрома, но только 4% желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков вызываются преждевременными желудочками R на Т в течение этого периода.
Способность преждевременного R на Т желудочков вызывать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков связана с рядом факторов, в частности с основным сердечным статусом, симпатической активностью и порогом пациента к фибрилляции желудочков. При закапывании кардиовертера-дефибриллятора применение R на T преждевременно вызывает фибрилляцию желудочков почти в 100% случаев из-за высокой энергии искусственного желудочкового преждевременно подаваемого напряжения, часто при напряжении свыше 700 вольт. Поэтому преждевременный R на Т-желудочке следует высоко ценить и объективно оценивать, не следует чрезмерно опасаться и впоследствии чрезмерно лечить.
Последствия испытания CAST: лечение должно быть осторожным
Испытание CAST у пациентов с инфарктом миокарда (инфарктом миокарда) является наиболее важным доказательным событием в области исследования преждевременной работы желудочков за последние годы. Частота преждевременного развития желудочков у пациентов с острым инфарктом достигает от 60% до 100%, а преждевременное развитие желудочков может увеличить смертность пациентов. Врачи надеются снизить смертность среди пациентов, перенесших инфаркт, путем подавления преждевременной или кратковременной желудочковой тахикардии с помощью антиаритмических препаратов, однако обоснованность этого благого намерения еще предстоит проверить.
Исследование CAST было 10-летним проспективным, многоцентровым, рандомизированным, двойным слепым, контролируемым исследованием, проведенным Американским институтом сердца, легких и крови, в котором использованные антиаритмические препараты (инконамид, флекаинид и эметазин) были эффективны в борьбе с желудочковой преждевременностью (более 70%) и кратковременной желудочковой тахикардией (более 90%) у пациентов, перенесших инфаркт, в течение длительного периода времени. Однако результаты последующего наблюдения показали, что смертность в группе, получавшей лечение, была в 2,8-7,7 раза выше, чем в контрольной группе, не получавшей лечения, что вынудило досрочно прекратить исследование CAST.
Этот результат предупреждает о том, что решение о лечении преждевременной желудочковой недостаточности должно приниматься тщательно, с учетом не только непосредственного результата, но и влияния лечения на долгосрочный прогноз. Лечение преждевременной желудочковой недостаточности должно быть ограничено пациентами с выраженными симптомами или значительными гемодинамическими изменениями.
Большинство случаев преждевременного развития желудочков: лечение не требуется
Большинство желудочковых преждевременных событий, включая эпизодические желудочковые преждевременные события и частые желудочковые преждевременные события (даже те, при которых развивается триплетный или дуплексный ритм), не требуют лечения. Это также справедливо для функциональной и патологической желудочковой преждевременности. У молодых людей патологические преждевременные желудочки чаще встречаются у пациентов с вирусным или ревматическим миокардитом, а у пожилых людей — у тех, кто страдает ишемической болезнью сердца, гипертонией или сердечной недостаточностью. Даже если количество патологических преждевременных желудочков велико и даже если они симптоматичны, при преждевременных желудочках не требуется принимать антиаритмические препараты, а следует принять меры для устранения причины (например, улучшить функцию сердца, снизить артериальное давление, расширить коронарные сосуды, улучшить кровоснабжение миокарда и т.д.).
Если симптомы пациента нарушают качество жизни или гемодинамику, может быть назначено медикаментозное лечение с учетом потенциального риска применения антиаритмических препаратов. Бета-блокаторы являются препаратом выбора, так как они могут лечить как симптомы, так и причину аритмии (саму аритмию и ее причину), умеренно эффективны в борьбе с преждевременностью желудочков, но обладают минимальным аритмогенным действием и более безопасны в применении.
Преждевременное развитие желудочков после миокардита: чрезмерное лечение — обычное явление
Вирусный миокардит клинически распространен и встречается примерно у 4% пациентов, заболевших гриппом. Несмотря на свою тяжесть и опасность, фульминантный вирусный миокардит встречается лишь у очень небольшого числа пациентов, а у подавляющего большинства пациентов симптомы выражены слабо или вообще отсутствуют, и они выздоравливают спонтанно. Примерно у 90% пациентов развиваются различные аритмии, причем наиболее распространенной является желудочковая преждевременность.
Клинически выделяют четыре фазы вирусного миокардита.
(1) Острая фаза: вирусная инфекция с кардиальными симптомами, в течение 6 месяцев.
(ii) Фаза восстановления: постепенное улучшение кардиологических симптомов в течение 1 года.
(iii) Хроническая фаза: болезнь неоднократно затягивается и длится более 1 года.
(iv) Послеострая фаза: нет сердечных симптомов, только стабильные аритмии.
Лечение преждевременного развития желудочков у пациентов с вирусным миокардитом также должно следовать этим принципам. Небольшое количество пациентов с тяжелыми симптомами может лечиться целенаправленным приемом лекарств, который следует продолжать в течение 2-3 месяцев после исчезновения симптомов, после чего следует провести амбулаторную электрокардиограмму для определения следующего шага в лечении. Если у пациента сохраняется сложная желудочковая преждевременность, лечение необходимо продолжать в течение 2-3 месяцев. В целом, антиаритмические препараты не назначаются после 6 месяцев острой фазы, так как чрезмерное лечение вредно, а преждевременность желудочков связана с рубцеванием местного воспаления, а не с долгосрочным прогнозом, не влияет на нормальную жизнь и работу и не вызывает фатальных аритмий.
В настоящее время более распространено чрезмерное лечение преждевременного развития желудочков после вирусного миокардита, о чем свидетельствует чрезмерная продолжительность лечения антиаритмическими препаратами (>6 месяцев), а детей даже просят освободить от занятий физкультурой или отстранить от занятий в школе, что не только не способствует лечению, но и увеличивает психическую нагрузку на ребенка и даже вызывает психологические расстройства.
Радиочастотная абляция: безнадежный выбор
Многие пациенты считают, что чрезмерная преждевременность желудочков влияет на работу сердца и общее состояние здоровья, и отчаянно надеются на излечение с помощью радиочастотной абляции. Несмотря на то, что радиочастотная абляция действительно может вылечить преждевременную желудочковую недостаточность (особенно в тракте оттока правого желудочка), стоит подчеркнуть, что радиочастотная абляция преждевременной желудочковой недостаточности все еще относится к показаниям класса IIb, что означает, что этот метод лечения не должен использоваться, если это возможно. Кроме того, если пациенты рассматривают возможность проведения радиочастотной абляции, им также следует выбрать хорошо оборудованную больницу и опытного врача, чтобы пройти лечение избирательно.
Показаниями к радиочастотной абляции преждевременных желудочков являются чрезмерное общее количество преждевременных желудочков (>10 000/день), высокий уровень сопутствующих симптомов, предсуществующая или лежащая в основе сердечная недостаточность, а также низкая естественная вариабельность преждевременных желудочков. В результате большинство случаев преждевременного развития желудочков не являются легкими или подходящими для радиочастотной абляции, и из-за высокой стоимости процедуры, частоты неудач и рецидивов их следует выбирать с особой осторожностью.
Частичная желудочковая преждевременность: необходимость адекватного внимания
Хотя подчеркивается, что большинство желудочковых преждевременных событий являются доброкачественными аритмиями, это не означает, что все желудочковые преждевременные события можно игнорировать. Существует множество доказательств того, что прогноз кардиологических пациентов связан с количеством и сложностью преждевременных желудочковых событий. Клиницистам следует обратить внимание на «сложные желудочковые преждевременные», то есть на пациентов с органическими заболеваниями сердца, у которых помимо желудочковой преждевременности присутствуют аномалии ЭКГ.
Кроме того, пациентам с преждевременной желудочковой недостаточностью также следует уделять должное внимание, если у них есть
(i) клинические проявления, такие как головокружение, потемнение в глазах или обморок с аурой.
(ii) Наличие органического заболевания сердца (например, ишемическая болезнь сердца, острый сердечный приступ, кардиомиопатия, заболевание сердечных клапанов, гипертония и т.д.).
(iii) Наличие структурных и функциональных изменений в сердце (например, увеличенное сердце, фракция выброса левого желудочка <0,40 или сердечная недостаточность). ④История наследственных аритмий или семейный анамнез. ⑤ Наличие на ЭКГ множественных источников, парных и каскадных желудочковых преждевременных сокращений, а также R on T желудочковых преждевременных сокращений на основании острого инфаркта или удлинения QT. В целом, изолированная преждевременность желудочков не является клинически значимой и никогда не должна восприниматься врачом легкомысленно у пациентов с сочетанными органическими заболеваниями сердца или историей злокачественных желудочковых аритмий.