I. Комплексное лечение хронической почечной недостаточности относится к комплексному лечению пациентов с хронической почечной недостаточностью, которое включает четыре основных компонента: вмешательство в прогрессирование ХПН, профилактика уремических осложнений, снижение сопутствующих заболеваний и подготовка к заместительной почечной терапии.
(1) В случае прогрессирования заболевания необходимо контролировать артериальное давление и протеинурию;
(2) Профилактика осложнений уремии путем коррекции недостаточного питания и анемии, а также контроля вторичного гиперпаратиреоза и метаболического ацидоза;
(3) При снижении сопутствующих заболеваний при КРР следует уделять особое внимание лечению кардиологических и церебральных заболеваний, а также неврологических патологий и патологий сетчатки глаза;
(4) Для заместительной почечной терапии в будущем важно обучать пациентов и готовить их к выбору подходящих вариантов заместительной терапии в будущем, а также уделять внимание своевременному диализу.
Значение блокирования ренин-ангиотензиновой системы в лечении хронической почечной недостаточности
Ренин-ангиотензиновая система (РАС) может быть заблокирована ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонистами рецепторов ангиотензина I (АРБ). Ренопротективный механизм блокирования РАН основан на гемодинамических эффектах, т.е. гипотензивных и негипертензивных эффектах.
Гемодинамические ренопротективные эффекты блокирования RAS являются.
(1) Снижение внутригломерулярного давления за счет снижения системного артериального давления;
(2) Селективное расширение мелких гломерулярных эфферентных артерий, снижая тем самым гломерулярно-капиллярное трансмембранное давление;
(3) Снижение внутригломерулярного давления уменьшает давление гломерулярных тилакоидов и эндотелиальных клеток, тем самым уменьшая их повреждение;
(4) Снижение гломерулярного трансмембранного давления и улучшение гломерулярно-капиллярного фильтрационного барьера могут уменьшить протеинурию и предотвратить вызванное протеинурией повреждение почек.
Негипертензивные ренопротективные эффекты блокирования RAS в основном связаны с ролью ангиотензина II (Ang II) в ремоделировании почек.
(1) Снижение выработки аммиака почками, тем самым предотвращая повреждение почек, вызванное самим аммиаком и активацией комплемента;
(2) Ингибирование агрегации тубулоинтерстициальных моноцитов-макрофагов и фибробластов;
(3) Способствует активности протеаз внеклеточного матрикса и снижает активность их ингибиторов, тем самым способствуя деградации матрикса;
(4) Ингибирует экспрессию трансформирующего фактора роста-b, тромбоцитарного фактора роста и моноцитарного хемотаксического протеина-1 в почечных тканях;
(5) Улучшение метаболизма глюкозы липидов и предотвращение повреждения почек, вызванного нарушениями метаболизма глюкозы липидов;
(6) Подавляют уровень альдостерона в плазме крови, которому в настоящее время уделяется все больше внимания при прогрессировании почечных заболеваний.
Диета с низким содержанием белка
Белковые диеты могут существенно влиять на почечную гемодинамику и таким образом изменять гломерулярную фильтрацию, механизм которой частично связан с тем, что некоторые аминокислоты в белке, особенно аргинин, могут расширять мелкие артерии, входящие в гломерулус, но в основном за счет возбуждения РАН. Белковые диеты повышают секрецию инсулина и глюкагона. Избыток глюкагона и инсулина может увеличить GFR. Кроме того, избыток инсулина может вызвать дальнейшее повреждение почек, стимулируя симпатические нервы, влияя на липидный обмен и стимулируя функцию GluT1.
Азотистые метаболиты из белковой диеты также могут способствовать прогрессированию заболевания почек, увеличивая нагрузку на почки. Знаменитое исследование MDRD и ряд других исследований подтвердили, что низкобелковая диета (НБД) может замедлить скорость развития почечной декомпенсации.
У пациентов с хроническим заболеванием почек, которые сами имеют сниженный аппетит из-за утечки белка или почечной недостаточности, может ли ЛПД вызвать проблемы с недоеданием. Это объясняется тем, что у пациентов с CRF часто наблюдается отрицательный азотистый баланс, в частности, значительное снижение синтеза аминокислот с разветвленной цепью и незаменимых аминокислот, и положительный азотистый баланс с повышенной скоростью синтеза белка после перехода на LPD.
Данные исследования MDRD показали, что хотя некоторые параметры питания были ниже в группе ЛПД, чем в группе общей диеты, это не повлияло на выживаемость или частоту осложнений. До сих пор существуют некоторые клинические наблюдения, которые показывают отсутствие существенной разницы в выживаемости ЛПДР, поступающих на диализ, по сравнению с теми, кто находится на общей диете.
В настоящее время считается, что LPD оказывает определенное влияние на замедление прогрессирования CRF, но все еще не устраняет основной дефицит незаменимых аминокислот. Исследования показали превосходство добавок альфа-кетокислот над диетой с очень низким содержанием белка (VLPD), о чем свидетельствуют следующие данные.
(1) увеличивает потребление некоторых незаменимых аминокислот без соответствующего увеличения потребления аммиака и, как было показано, улучшает нутритивный статус пациентов с CRF;
(2) Преимущества ЛПД в отсрочке почечной декомпенсации сохраняются, если не лучше;
(3) Он обладает эффектом предотвращения вторичного повышения ПТГ при CRF и улучшения состояния почечных костей;
(4) Улучшает аномальный метаболизм инсулина;
(5) Улучшает функцию клеточной Na+-K+-АТФазы, снижает перекисное окисление липидов и смягчает повреждение тканей;
(6) Влиять на роль IGF и TGFβ в механизме прогрессирования КРР;
(7) Частичная коррекция ацидоза во время CRF.
IV. Новые взгляды на почечную анемию
При использовании рекомбинантного эритропоэтина (ЭПО) в лечении почечной анемии постановка цели была спорным вопросом. Следует признать, что хотя текущее повышение уровня Hct до 30-33% привело к значительному улучшению всех аспектов симптомов самосознания, возвращения к работе, смертности от всех причин и госпитализации по сравнению с Hct <30%, дальнейшее повышение Hct примерно до 35% приведет к дальнейшему снижению смертности и относительного риска госпитализации, а Hct 40% будет ближе к физиологическому. Дальнейшее увеличение Hct примерно до 35% еще больше снизит смертность и относительный риск госпитализации, а Hct 40% будет ближе к физиологическому состоянию и даст скачок в улучшении качества жизни.
Поскольку лечение почечной анемии с помощью ЭПО все еще проблематично с точки зрения переносимости, гипертензии и высокой стоимости, более новые препараты, такие как агонисты рецепторов ЭПО, покажут свое превосходство.
Добавка железа также является сложным вопросом в лечении почечной анемии. В настоящее время пероральное железо не удовлетворяет потребности, а внутривенное добавление железа имеет ряд проблем, включая повреждение окислительным стрессом, вызванным перегрузкой железом. Поэтому в ближайшем будущем новые формы перорального железа могут занять доминирующее положение благодаря своим преимуществам с точки зрения абсорбции и утилизации железа, снижения дозировки ЭПО и побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
V. Влияние ацидоза на прогрессирование почечных поражений
Это не только одно из клинических проявлений CRF, но теперь ясно, что сам ацидоз является одним из важных механизмов прогрессирования CRF. Преобладание ацидоза требует от организма мобилизации ряда компенсаторных механизмов, которые мобилизуются за счет прогрессирования почечной патологии. Эти компенсаторные механизмы включают.
(1) стимулирование повышенной секреции ПТГ для облегчения высвобождения солей скелетного кальция в качестве буфера при ацидозе;
(2) Увеличение синтеза аммиака остаточной почечной тканью для содействия выведению NH4+, что может стимулировать интерстициальную адсорбцию комплемента для ускорения развития почечной патологии;
(3) Увеличение синтеза убиквитина и усиление мышечного катаболизма для обеспечения большего количества аммиака, способствуя отрицательному азотному балансу;
(4) Повышенная реабсорбция цитрата в почках, что способствует отложению кальцийсодержащих камней в почечных канальцах, что может привести к обструкции канальцев и инфекции;
(5) Повышенный переход внутриклеточного K+ во внеклеточный компартмент и низкий уровень внутриклеточного калия, что может привести к образованию небольших почечных кист;
(6) Хронический ацидоз увеличивает экспрессию TGFβ, повышает уровень генов G-Srs и способствует фосфорилированию тирозина, активирует комплемент и приводит к формированию почечного фиброза;
(7) Способствует секреции ПТГ;
(8) Способствуют развитию резистентности к инсулину;
(9) Ингибирует выработку активного витамина D;
(10) вызывает нарушения в оси GH/IGH, подавляет тироксин, что влияет на рост и развитие, и вызывает некоторые симптомы, связанные с уремией.
Поэтому следует уделять больше внимания коррекции ацидоза, как до диализа, так и у пациентов, уже находящихся на диализе. Идеальный уровень HCO3- в сыворотке крови должен быть не менее 21 ммоль/л до диализа и 24 ммоль/л у пациентов с CAPD.
VI. Рациональное лечение диализом
По сравнению с перитонеальным диализом, у пациентов с уремией часто наблюдается быстрая потеря остаточной функции почек после перехода на гемодиализ. Исходя из этого, для пациентов, впервые переходящих на диализ, если нет противопоказаний, перитонеальный диализ обычно должен быть первым выбором. Для пациентов, находящихся на гемодиализе, существует значительная разница в возрасте в поддержании функции артериовенозной фистулы, т.е. пациенты моложе 65 лет поддерживают функцию внутренней фистулы дольше, чем пациенты старше 65 лет, в то время как искусственный сосудистый доступ поддерживается значительно меньше времени, чем артериовенозная фистула, а разница в возрасте пациентов отсутствует, поэтому пациенты, впервые поступающие на гемодиализ, должны иметь собственный сосудистый доступ, насколько это возможно Эндоваскулярные фистулы.
Потеря функции фистулы может произойти по разным причинам, при этом важными факторами являются тромбоз и атеросклероз, вызванные пролиферацией сосудистых гладкомышечных клеток (VSMC). Пансентин значительно эффективнее аспирина в долгосрочной борьбе с агрегацией тромбоцитов и профилактике тромбоза, и добавки рыбьего жира также играют определенную роль. Факторы, способствующие пролиферации VSMC, включают основной фактор роста фибробластов (bFGF), а пансентин оказывает ингибирующее действие на пролиферативный эффект bFGF.