Обзор
Гипертоническое церебральное кровоизлияние (ГЦК) — одна из наиболее распространенных форм цереброваскулярных заболеваний с высоким уровнем смертности и инвалидизации. Несмотря на то, что за последние сто лет его изучением занимались многие медицинские учреждения в стране и за рубежом, уровень смертности остается высоким, а более 3/4 выживших остаются с различной степенью инвалидности. Согласно статистике 2000 года, численность пожилого (>60 лет) населения в Китае превысила 130 миллионов человек, и это заболевание, которое в основном поражает пожилых людей, серьезно угрожает здоровью людей. Поэтому к нему нужно относиться серьезно и постоянно искать эффективные меры по его профилактике и лечению.
Причины
Гипертония может привести к патологическим изменениям в кровеносных сосудах различных органов по всему телу. Сосуды головного мозга подвергаются дегенерации и атеросклерозу при длительном повышенном давлении в условиях гипертонии. Среди них — утолщение стенок мелких церебральных артерий, которые противодействуют высокому давлению и предотвращают повышение церебрального микроциркуляторного перфузионного давления. Эти изменения особенно сильны в проникающих артериях у основания мозга.
Патогенез
Гипертензивное кровоизлияние в головной мозг в 80% случаев бывает супратенториальным и в 20% — инфратенториальным. Кровоизлияния в полушария головного мозга чаще всего происходят в базальном ядре и зрительном таламусе, затем в стволе мозга и мозжечке. В раннем постгеморрагическом периоде нервная ткань в основном подвергается компрессии, отделению и смещению. Большинство кровоизлияний в nucleus accumbens связано с кровоизлиянием в ductus arteriosus. Гематома часто бывает большой и увеличивает размеры полушария головного мозга, с отеком полушария головного мозга, уплощением извилины и сужением борозды, а также грыжей поясной извилины в субфалкс и гиппокампа в вырезку мозжечковой шторки на больной стороне. Грыжа гиппокампальной извилины вызывает сдавление ствола мозга и ипсилатеральной задней мозговой артерии и артериолярного нерва, в то время как небольшая средняя коллатеральная артерия среднего мозга и pons смещается и рассекается, вызывая кровотечение в среднем мозге и pons. Иногда гематома распространяется медиально от полушария головного мозга вниз в зрительный таламус и средний мозг. Гематома также может разрушить хвостатое ядро и попасть в боковые желудочки, откуда затем вытекает в субарахноидальное пространство, что известно как вторичное субарахноидальное кровоизлияние. Эти вторичные субарахноидальные кровоизлияния обычно скапливаются в вентральной части мозжечка вблизи средней и боковых форамин и в базальном субарахноидальном пространстве. Если кровоизлияние происходит в полушариях мозжечка, то полушария увеличиваются и сдавливают ствол мозга, который также имеет тенденцию прорываться в субарахноидальное пространство. Кровоизлияние в таламус обычно связано с разрывом глубоких ветвей задней мозговой артерии, таламической подколенной артерии и таламической перфорирующей артерии, после чего кровь может проникнуть во внутреннюю капсулу и желудочки. Частота таламических кровоизлияний с проникновением крови в желудочки может достигать от 40% до 70%.
Кровоизлияние в ствол мозга чаще всего происходит в pons, часто расширяясь от середины к бокам, или проникая вверх в средний мозг, а нередко и в четвертый желудочек. Кровоизлияние в мозжечок в основном происходит из зубчатого ядра, главным образом из верхней мозжечковой артерии, а также из задней нижней мозжечковой артерии и передней мозжечковой артерии; после кровоизлияния в полушария мозжечка оно может пересечь среднюю линию, вовлечь противоположную сторону и вторгнуться в четвертый желудочек, а также нередко распространяется на мозжечковый пучок.
Обычно у пациентов с гипертензивным кровоизлиянием в мозг гематома образуется через 20-30 мин после начала кровоизлияния, и кровотечение постепенно останавливается; через 6-7 ч после кровоизлияния вокруг гематомы начинают появляться серозный экссудат и отек мозга, а с увеличением времени эти вторичные изменения ухудшаются и даже возникает порочный круг. Таким образом, необратимое повреждение паренхимы мозга, вызванное гематомой, в основном происходит примерно через 6 ч после кровоизлияния.
При микроскопическом наблюдении кровоизлияние в мозг можно разделить на три фазы.
1. Геморрагическая фаза Видна большая площадь кровоизлияния. Эритроциты в основном не повреждены, по краям геморрагических очагов часто появляется размягченная мозговая ткань, нервные клетки исчезают или показывают локальные ишемические изменения, а астроциты также показывают дендритное разрушение. Часто наблюдается инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, закупорка капилляров и отек стенок канала, иногда с разрушением стенок канала и точечным кровоизлиянием. Следует отметить, что за пределами области высокой плотности на КТ имеется круг гиподенсивности, который отличается от гиподенсивной области вокруг опухоли и является не отеком, а мягкой некротической тканью. Поскольку большинство кровоизлияний в мозг являются артериальными разрывами, гематома за короткий период времени увеличивается до значительного объема, давление на окружающие ткани мозга очень велико, поэтому легко вызвать некроз и размягчение тканей мозга.
2. Период абсорбции Пролиферация глиальных клеток может появиться через 24~36 часов после кровотечения, особенно микроглии и некоторые клетки наружной мембраны кровеносных сосудов образуют решетчатые клетки. В дополнение к фагоцитозу липидов, несколько решетчатых клеток накапливают железосодержащий гематоксилин, который часто скапливается в листах или вокруг гематомы. Астроциты также подвержены пролиферации и дегенерации при ожирении.
3. Период восстановления После того, как кровь и поврежденная ткань постепенно удаляются, поврежденная часть замещается глиальными клетками, глиальными волокнами и коллагеновыми волокнами, образуя рубец. Если кровотечение небольшое, его можно полностью устранить, но если кровотечение большое, часто остается кистозная полость. Это то же самое, что и результат размягчения, за исключением того, что метаболиты гемоглобина остаются в рубцовой ткани в течение длительного времени, придавая ей коричневато-желтый цвет.
Клиническая картина
Гипертоническое кровоизлияние в мозг чаще всего возникает у пациентов с гипертонической болезнью в возрасте от 50 до 60 лет, обычно во время эмоционального стресса, чрезмерного возбуждения, опорожнения кишечника, задержки дыхания и напряжения или стресса. Церебральное кровоизлияние часто непредсказуемо и возникает внезапно, с быстрым началом, часто развиваясь до пика в течение нескольких минут или часов. Реже болезнь прогрессирует до тяжелой степени в течение длительного периода времени. Клиническая картина зависит от различных факторов, таких как место кровоизлияния, степень кровоизлияния, реакция организма и общее состояние. Начало заболевания обычно характеризуется внезапным появлением сильной головной боли, за которой следует частая рвота, систолическое артериальное давление 180
Систолическое артериальное давление может достигать 180 мм рт. ст. и более, иногда наблюдаются судороги. В тяжелых случаях сознание пациента часто переходит в кому в течение нескольких минут или десятков минут, что сопровождается недержанием кала и мочи. Если пульс учащается, а кровяное давление падает, это признак опасности. Очаговые неврологические симптомы и признаки часто описываются клинически по месту кровоизлияния.
1. кровоизлияние в ядро аккумбенс и базальные ганглии. Это наиболее распространенное место гипертензивного кровоизлияния в мозг, в основном поражающее внутреннюю капсулу. У пациентов часто голова и глаза повернуты в сторону геморрагического поражения в виде «фокального взора» и «тригеминальных» симптомов, т.е. гемипареза, гемианестезии и гемианопсии. Конечность на стороне, противоположной кровоизлиянию, становится парализованной. На ранних стадиях мышечный тонус и сухожильные рефлексы парализованной конечности снижаются или исчезают, но позже они постепенно повышаются, верхняя конечность сгибается и разгибается, нижняя конечность разгибается и выпрямляется, сухожильные рефлексы становятся гиперактивными, может возникнуть лодыжечный клонус, рефлексы положительные, что характерно для гемипареза верхнего двигательного нейрона. В геморрагическом очаге наблюдается гипералгезия на контралатеральной стороне гемиплегии, а конечность или лицо не реагируют или реагируют слабее, чем на другой стороне, при проведении иглой. Если пациент бодр и сотрудничает с обследованием, можно обнаружить ипсилатеральную гемианопию на стороне, противоположной поражению. Если гематома прорывается в боковой желудочек или даже заполняет его целиком, это называется боковым вентрикулярным слепком, и прогноз при этом плохой.
2. кровоизлияние в церебральный мост. Часто он начинается внезапно и переходит в глубокую кому в течение нескольких минут, приводя к критическому состоянию. Кровоизлияние в мост мозга часто начинается с одной стороны моста мозга и быстро распространяется на обе стороны, что приводит к двустороннему параличу конечностей. Большинство из них вялые, некоторые спастичные или декортицированные, с положительными двусторонними патологическими рефлексами. Зрачки чрезвычайно узкие и «точечные», что является характерным признаком. У некоторых пациентов может развиться центральная гипертермия, нерегулярное дыхание и дыхательная недостаточность, и они часто умирают в течение одного-двух дней.
3. кровоизлияние в мозжечок. Пациенты с легкой формой кровоизлияния в мозжечок начинают с ясного сознания, часто жалуются на сильную головную боль и головокружение с одной стороны задней затылочной области, частую рвоту, невнятное произношение и нистагм. Паралича конечностей часто не бывает, но конечность на стороне поражения становится атаксичной. Острая гидроцефалия может возникнуть, когда гематома постепенно увеличивается в размерах и прорывается в четвертый желудочек. В тяжелых случаях может произойти грыжа большого затылочного отверстия, что приводит к внезапной коме, нерегулярному дыханию или даже его остановке, и в конечном итоге к смерти из-за остановки дыхания и кровообращения.
4. субкортикальное кровоизлияние в долю головного мозга. Симптомы зависят от размера гематомы. Обычно присутствуют такие симптомы, как головная боль, рвота, светобоязнь и раздражительность, а соответствующие неврологические нарушения в долях головного мозга более выражены. Гематома увеличивается в размерах, проявляются симптомы черепной гипертензии.
5. кровоизлияние в таламус. У большинства пациентов после начала заболевания наблюдаются кома и гемипарез. При кровоизлиянии в медиальную или нижнюю часть таламуса могут появиться типичные глазные признаки, а именно: паралич вертикального взора, в основном нарушение взора вверх, при этом оба глаза закрываются внутрь до кончика носа; отклонение взора, при этом глаз на стороне кровоизлияния отклоняется вниз медиально; узкие зрачки, которые могут быть не одинакового размера, и тупая реакция на свет; невозможность конвергенции глаз и нарушение взора и др. Если кровоизлияние распространяется наружу, оно может затронуть внутреннюю капсулу и вызвать признак «тройного отклонения». Кровоизлияние в таламус, захватывающее желудочки мозга, может усугубить состояние, приводя к высокой температуре, тоническим судорогам конечностей и повышенной частоте церебрально-висцерального синдрома.
6. Подкорковые кровоизлияния (лобарные кровоизлияния) по частоте встречаемости уступают только кровоизлияниям в базальные ганглии и сходны с таламическими кровоизлияниями. Большинство ученых считают, что лобарное кровоизлияние чаще всего происходит в теменной, височной и затылочной долях, т.е. в задней половине мозга. Клиническая картина лобарного кровоизлияния отличается от таковой при кровоизлиянии в базальные ганглии. Лобарное кровоизлияние имеет тенденцию прорываться в соседнее субарахноидальное пространство, но менее вероятно прорываться в желудочковую систему, поскольку оно находится дальше от средней линии, поэтому менингеальное раздражение является сильным, а нарушение сознания — легким. Клиническая картина характеризуется.
(1) Нарушенное сознание встречается редко и относительно слабо.
(2) Гемипарез и изотропный взгляд встречаются реже и менее выражены, что объясняется тем, что при лобарном кровоизлиянии внутренняя капсула вовлекается не так легко, как при кровоизлиянии в базальные ганглии.
(3) Раздражение менингеальной оболочки встречается чаще.
(4) При кровоизлиянии в затылочную долю может наблюдаться преходящая чернота с корковой слепотой. При кровоизлиянии в теменно-височную долю может наблюдаться изотропная гемианопия и легкий гемипарез, а в доминантном полушарии может быть афазия. Кровоизлияние в лобную долю может быть связано с умственной отсталостью, недержанием мочи и менее тяжелым гемипарезом.
7. внутрижелудочковое кровоизлияние. Первичные внутрижелудочковые кровоизлияния встречаются редко, но чаще всего они являются вторичными по отношению к кровоизлиянию в таламус или базальные ганглии. Клиническая картина у этих пациентов тесно связана с местом первичного кровоизлияния, объемом гематомы и степенью вовлечения желудочков. Чем ближе место первичного кровоизлияния к желудочкам, тем больше вероятность того, что кровоизлияние распространится в желудочки и вторгнется в них. В результате пациенты с внутрижелудочковым кровоизлиянием, как правило, находятся в более тяжелом состоянии. Помимо симптомов и признаков первичного поражения, существует ряд проявлений вовлечения ствола мозга и быстрого повышения внутричерепного давления, с более тяжелым нарушением сознания и значительными изменениями жизненных показателей, часто сопровождающихся высокой температурой и тоническими эпизодами.
Лабораторные тесты: Если кровотечение попадает в субарахноидальное пространство и происходит вторичное субарахноидальное кровоизлияние, люмбальная пункция может выявить кровавую спинномозговую жидкость.
Другие вспомогательные исследования.
КТ черепа является предпочтительным тестом для быстрого определения места и степени внутримозгового кровоизлияния и объема гематомы, а также того, прорвалась ли гематома в желудочки и сопровождается ли она субарахноидальным кровоизлиянием, а также для выявления отека мозга и инфаркта мозга. Об оккупационном эффекте гематомы можно судить по смещению боковых желудочков в результате компрессии, смещению фалькса и потере базального бассейна, что может помочь в выборе вариантов лечения и прогноза. Другие этиологии, такие как сосудистые мальформации, аневризмы и опухоли, также могут быть определены на основе места расположения гематомы и расширенного КТ-представления.
Когда предполагается, что причиной кровоизлияния в мозг является что-то другое, кроме гипертонии, МРТ имеет ценность для дифференциальной диагностики цереброваскулярных мальформаций, опухолей и гигантских внутричерепных аневризм. Однако МРТ-исследования занимают много времени, а в более тяжелых острых случаях во избежание несчастных случаев во время исследования необходимо контролировать жизненные показатели пациента и его вентиляционные пути. Кроме того, МРТ-представление гематом в разное время является более сложным, что иногда затрудняет диагностику.
Церебральная ангиография может окончательно диагностировать аневризмы или сосудистые мальформации, но когда церебральная ангиография отрицательна, особенно если внутримозговая гематома большая, следует считать, что разорвавшаяся аневризма или сосудистая мальформация временно сжата и обтурирована без визуализации; ангиография также может быть ложноотрицательной в случае небольших сосудистых мальформаций.
Диагноз
Основные диагностические моменты для гипертонического кровоизлияния в мозг: (1) оно обычно наблюдается у пациентов старше 50 лет с гипертоническим атеросклерозом; (2) оно часто развивается внезапно во время дневной активности и нагрузок; (3) течение болезни быстро прогрессирует, вскоре появляются признаки полного инсульта, такие как нарушение сознания и гемипарез; (4) спинномозговая жидкость однородная и кровянистая; (5) оно подтверждается КТ или МРТ.
Дифференциальная диагностика
Существует множество причин кровоизлияния в мозг, которые можно отличить от гипертензивного кровоизлияния в мозг, и их следует дифференцировать в зависимости от возраста пациента, истории болезни и визуализационных исследований. У молодых пациентов кровотечения обычно возникают при цереброваскулярных мальформациях. Анамнез хронической гипертонии поддерживает гипертоническое кровотечение, а также церебральное кровоизлияние может иногда возникать при длительном приеме антикоагулянтов или во время антикоагуляционной терапии при инфаркте миокарда, причем место кровотечения также имеет значение. Типичное кровотечение в ядре accumbens или таламусе в основном идентифицируется как гипертензивное церебральное кровоизлияние; субкортикальное кровоизлияние в долях головного мозга с большей вероятностью указывает на сосудистую мальформацию; значительное субарахноидальное кровоизлияние предполагает высокую вероятность аневризмы. Метастазы в головной мозг, особенно меланома, хориокапиллярис, карцинома надпочечников, рак молочной железы, метастазы в мозг от рака легких и глиобластома при первичных опухолях мозга также склонны к спонтанным кровоизлияниям. Другие причины кровотечения включают тромбоз церебральных вен, кровотечение после инфаркта мозга, заболевания крови и артериит.
Лечение
В первую очередь необходимо соблюдать тишину, сократить ненужные движения, держать дыхательные пути открытыми, постепенно снижать повышенное артериальное давление, лечить отек головного мозга и снижать внутричерепное давление. Хирургическое лечение гипертензивного кровоизлияния в мозг до сих пор остается спорным и должно анализироваться конкретно в зависимости от общего состояния пациента, расположения гематомы, ее размера и развития состояния.
1. Показания к операции. Цель операции — удалить гематому, снизить внутричерепное давление, восстановить сжатые (не разрушенные) нейроны, предотвратить и облегчить ряд вторичных патологических изменений после кровоизлияния и разорвать опасный для жизни порочный круг. Однако выбор хирургических показаний варьируется на основе разных данных и разных единиц измерения. В результате полученные результаты лечения сильно различаются и не поддаются сравнению.
Показания к операции, которые сегодня признаются большинством, в целом следующие.
(1) Сохранение некоторой степени сознания и неврологических функций после кровоизлияния с последующим прогрессирующим ухудшением, но еще без проявлений грыжи мозга, что указывает на возможность обратного развития первичного повреждения, и что ухудшение часто тесно связано с повышением внутричерепного давления. Поэтому хирургическое вмешательство может спасти жизнь и должно активно рассматриваться.
(2) Кровоизлияние в мозжечок: из-за близости кровоизлияния к стволу мозга и отсутствия очевидной ауры до наступления необратимого ухудшения. Для предотвращения этого единственным эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство. Если клинические симптомы выражены слабо, а объем кровотечения невелик (<10 мл). (3) В случаях, когда диагноз причины кровотечения неясен и есть подозрение на сосудистую мальформацию или аневризму, для дальнейшего уточнения целесообразно провести хирургическое исследование. (4) Оценка влияния хирургического удаления гематомы на восстановление неврологической функции является неопределенной и теоретически значимой, но еще не полностью доказанной в клинических условиях. Поэтому важно подумать об этом при выборе операции. (5) Кровоизлияние в ствол мозга обычно реже рассматривается для прямой операции и может лечиться стереотаксической пункцией. Если кровоизлияние осложняется кровоизлиянием в желудочки, наличие гидроцефалии может лечиться с помощью экстравентрикулярного дренажа или шунта в зависимости от ситуации. Для тех, у кого есть показания к операции после начала заболевания, если гематому можно удалить под прямым зрением и полностью остановить кровотечение, вероятность повторного кровотечения после операции будет значительно снижена. 2. Хирургические методы (1) Краниотомия для удаления гематомы: традиционный подход можно разделить на краниотомию с кожно-костным лоскутом и сверление для расширения костного окна. Например, в случае кровоизлияния в ядро скорлупы обычно делается подковообразный разрез в лобно-височной или височной области и вскрывается костный лоскут. После проникновения в череп вскрывают твердую мозговую оболочку и делают разрез коры в наиболее поверхностной точке гематомы со стороны коры (верхняя височная или средняя височная извилина), или можно отделить боковую трещину, чтобы обнажить инсулу, и сделать разрез 1 см в коре инсулы, чтобы получить доступ к полости гематомы для ее удаления. При кровоизлиянии в мозжечок, в зависимости от места кровоизлияния, делается срединный или парамедианный разрез в подглазничной области, после сверления расширяется костное окно, рассекается твердая мозговая оболочка, и после подтверждения пункции производится разрез мозжечка и удаление гематомы. При удалении гематомы оперируйте только в пределах гематомы и не слишком привлекайте внимание, чтобы не травмировать окружающие ткани. В случае артериального кровотечения можно использовать биполярную электрокоагуляцию для лечения мелких тромбов, которые слишком плотно прилегают, в основном первичные очаги кровотечения могут быть сохранены; что касается сформированной оболочки гематомы, если этого не требует диагноз, нет необходимости ее лечить, чтобы не усугубить травму. Формирование кортикального лоскута для краниального удаления гематомы в основном требует общей анестезии, что травматично и увеличивает нагрузку на пациента, и в настоящее время используется редко. В настоящее время используется малоинвазивный метод малого костного окна или "замочной скважины", обычно делается прямой разрез на 1 см впереди височной части уха, поверхность кости достигается слой за слоем, и костное окно диаметром 3 см формируется фрезерным ножом после сверления шлифовальным сверлом для входа в череп. Преимущество этого метода заключается в том, что гематома полностью удаляется и гемостаз достигается под операционным микроскопом для немедленной декомпрессии, после чего костный лоскут репозиционируется и сшивается слой за слоем. Если предоперационное состояние тяжелое, отек головного мозга очевиден и внутричерепное давление не снижается значительно в конце операции, костное окно может быть расширено для снижения давления, а в полости гематомы при необходимости может быть оставлена дренажная трубка для облегчения послеоперационного периода. В случаях, когда кровоизлияние прорвалось в желудочки, для снижения внутричерепного давления можно провести предоперационную пункцию желудочков и ввести жидкость. После очищения внутримозговой гематомы через дренажную трубку можно также медленно вводить физраствор, чтобы вымыть кровь, скопившуюся в желудочках, через полость гематомы и продолжать дренаж в течение нескольких дней после операции. Минимально инвазивный подход с использованием окна в малой кости особенно подходит для тех, у кого предоперационное состояние II или III степени, поскольку он менее инвазивен и позволяет быстро удалить гематому и обеспечить удовлетворительный гемостаз. Кроме того, для достижения быстрой декомпрессии может быть использовано кровоизлияние в полушария мозжечка. (2) Аспирация гематомы путем пункции: до появления КТ результаты были неудовлетворительными, так как нельзя было точно определить место гематомы и объем кровоизлияния, и невозможно было сравнить долю аспирированного объема с общим объемом кровоизлияния до и после пункции. Считалось даже, что одна только пункция не может остановить кровотечение, а наоборот, может увеличить вероятность повторного кровотечения. По мере продолжения клинических и экспериментальных исследований и совершенствования методов лечения пункционная аспирация гематом становится все более популярной и широко используемой, поскольку она менее инвазивна и проста в исполнении. ① Обоснование для аспирации гематом путем пункции следующее. A. Использование КТ-навигации или стереотаксической техники для точного размещения пункционной иглы или отсасывающей трубки в центре гематомы может предотвратить повреждение окружающих тканей при аспирации гематомы. B. Клиническая практика показала, что даже при открытой операции нет необходимости удалять все кровоизлияние. Поэтому, когда кровотечение не является чрезмерным, если 60%-70% от общего объема кровотечения может быть удалено первой пункцией, внутричерепное давление и сдавление головного мозга могут быть облегчены до определенной степени, а оставшаяся часть может быть решена поэтапно, чтобы избежать чрезмерных колебаний внутричерепного давления и случайного вправления средней линии слишком быстро. C. Через несколько часов после кровотечения жидкое кровотечение составляет только 1/5 объема гематомы, остальные образовали желеобразные сгустки крови, которые нелегко устранить простым извлечением. По этой причине гематома может быть разделена с помощью CUSA, сверла Архимеда, вращающейся скрученной проволоки и т.д., а затем аспирирована. D. Интраоперационное аспирационное давление можно регулировать в зависимости от характера гематомы, и в некоторых экспериментах был рассчитан диапазон отрицательного давления, которое необходимо использовать (<31,7кПа или 0,2атм) для обеспечения безопасности. E. Рассчитайте общий объем аспирации. При остаточной гематоме можно ввести фибринолитические агенты, такие как урокиназа и рекомбинантная стрептокиназа, и зажать дренажную трубку на 4 ч для лизиса, чтобы облегчить дренаж и дренирование. F. После операции КТ можно использовать для анализа повторного кровотечения и своевременного принятия соответствующих мер. ② Пункционная аспирация для удаления гематомы Метод. A. По данным КТ-позиционирования, точка пункции определяется по стереотаксическому принципу с центром гематомы в качестве целевой точки. Точку прокола следует выбирать в том месте, где гематома находится ближе всего к коже головы и где нет крупных кровеносных сосудов или важных функциональных зон. При кровоизлиянии в мост мозга точка пункции чаще всего выбирается на 1 см ниже поперечного синуса и на 4 см ближе к средней линии, направление пункции под углом 60° к сагиттальной плоскости. B. Сверление черепа: используйте обычный разрез на коже головы, мастоидальный крючок для отвлечения внимания и сверление черепной дрелью; или сверлите специальной электрической дрелью с мелкими наконечниками после небольшого разреза на коже головы. C. После успешной пункции гематомы проводится прямая аспирация гематомы, фрагментация гематомы, лизис и дренирование полости гематомы фибринолитическим раствором в соответствии с предоперационным планом. Если объем кровоизлияния в паренхиму мозга менее 40 мл, его можно аспирировать за один раз; если кровоизлияние большое и смещение средней линии серьезное, рекомендуется аспирировать его за несколько раз. В случаях, когда гематома прорвалась в желудочки, кровоизлияние в паренхиму мозга может быть сначала аспирировано, а затем дренировано из одного или обоих желудочков в зависимости от степени кровоизлияния, с применением фибринолитических средств и/или регулярным промыванием. Пункция и аспирация гематом подходит для кровоизлияний во всех областях, особенно глубоких кровоизлияний, таких как кровоизлияние в таламус, паренхимальное кровоизлияние с кровоизлиянием в желудочки и медленно прогрессирующее кровоизлияние в ствол мозга. Поскольку этот метод не останавливает кровотечение, его следует применять только при отсутствии активного кровотечения. Было высказано предположение, что 3 дня после кровотечения являются целесообразными, особенно в сочетании с применением фибринолитиков, чтобы уменьшить вероятность повторного кровотечения. В группе из 505 случаев кровоизлияния в мозг, леченных пункционным методом, 84% (424 случая) гематом были аспирированы через 1-3 дня после кровоизлияния, из них 14,3% (72 случая) были аспирированы через 1-7 часов, 39,2% (198 случаев) через 8-24 часа и 30,5% (154 случая) через 25-72 часа после кровоизлияния, при этом во всей группе было только 2 случая повторного кровотечения. В другой группе из 1041 случая частота повторных кровотечений после пункции составила 3,2%. Было отмечено, что повторные кровотечения связаны с ранней, особенно сверхранней операцией, чрезмерной аспирацией и высоким интраоперационным артериальным давлением (>27 кПа), и было предложено, что степень очистки гематомы 65%-75% является безопасной. Если возникло интраоперационное кровотечение, его можно остановить, введя 10 000 ЕД бактрима (литоприма) в полость гематомы и удерживая его там в течение нескольких минут. Чтобы уменьшить послеоперационное кровотечение, некоторые люди оставляют в полости гематомы воздушный шарик, чтобы остановить кровотечение путем сдавливания. Стоит отметить, что поскольку этот метод не позволяет одномоментно извлечь кровотечение, у пациентов с сильным кровотечением при неэффективности пункции следует принимать оперативные меры. Кроме того, рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с кровоизлиянием в мозжечок, особенно при сильном кровотечении. В целом, пункционная аспирация гематом имеет свои уникальные преимущества, но у некоторых людей есть сомнения, потому что токсичные гематомы не могут быть опорожнены сразу и продолжают повреждать окружающие ткани, поэтому необходимо накапливать опыт для улучшения недостатков.
(3) Нейроэндоскопическое удаление гематом: хотя эндоскопия имеет долгую историю применения, высокая технологичность экстраневральных
Прогноз
Прогноз при гипертоническом церебральном кровоизлиянии плохой, общая смертность составляет более 50%. Чаще всего смерть наступает в течение 2 дней после начала заболевания. Уровень смертности при первом начале заболевания увеличивается с возрастом и составляет около 40% в группе 40-60 лет, 50% в группе 60-70 лет и 80% у лиц старше 71 года. Основной причиной смерти в течение 2-3 дней после начала заболевания является грыжа мозга из-за высокого внутричерепного давления, затем сдавливание ствола мозга и вторичное кровоизлияние; смерть после 5-7 дней после начала заболевания наступает в основном из-за осложнений, таких как легочная инфекция. У большинства выживших пациентов часто наблюдаются необратимые последствия, такие как гемиплегия и неполная афазия.
Профилактика
Гипертония является основным фактором риска кровоизлияния в мозг. Помимо постоянной гипертонии, резкое повышение артериального давления может быть вызвано чрезмерной нагрузкой или волнением, что приводит к разрыву сосудов головного мозга и кровоизлиянию. Поэтому для профилактики кровоизлияния в мозг необходимо устранить или контролировать эти факторы, вызывающие резкое повышение артериального давления. Для пациентов со стойкой гипертонией следует применять антигипертензивные препараты, такие как каптоприл и нифедипин; целесообразно контролировать артериальное давление ниже 120/90 мм рт. ст. без повышения уровня липидов, сахара и вязкости крови, а также без влияния на функцию сердца и почек. Для пациентов с начальной гипертонией можно использовать седативные и мочегонные препараты и соблюдать малосолевую диету; при неэффективности для снижения артериального давления можно использовать такие препараты, как нифедипин или каптоприл. Интенсивное обучение по профилактике гипертонии и инсульта также проводится для людей старше 35 лет и тех, у кого в семейной истории есть гипертония, чтобы улучшить способность людей заботиться о себе, а также обеспечить регулярные последующие проверки и контроль лечения пациентов с гипертонией. Исследование Cerebrovascular Disease Risk Factor Intervention Trial, проведенное в семи городах Китая, продемонстрировало, что применение мер по борьбе с гипертонией не только повлияло на уровень артериального давления, но и снизило заболеваемость гипертонией и инсультом. Для профилактики внутримозгового кровоизлияния, помимо активного лечения гипертонии, необходимо вести правильный образ жизни, сочетать работу и отдых, иметь спокойный ум, отказаться от курения и ограничить алкоголь, чтобы не спровоцировать гипертоническое кровоизлияние в мозг.