По мере развития перинатальной медицины, пренатальной диагностики и ультразвуковой визуализации плода в Китае медицина матери и плода постепенно привлекает к себе внимание. В настоящее время фетальная хирургия применяется для лечения некоторых фатальных врожденных пороков развития. В данной статье приводится обзор отечественной и зарубежной литературы по диагностике и лечению фетально-неонатальной бронхолегочной изоляции.
I. Обзор
Развитие легких плода является одним из определяющих факторов выживания после рождения, поэтому важна точная пренатальная диагностика и оценка нарушений, влияющих на развитие легких плода. Распространенные врожденные пороки развития легких можно разделить на 3 категории.
1. пороки развития бронхолегочной системы
2. сосудистая мальформация;
3. сочетание того и другого.
Наиболее распространенными состояниями, влияющими на развитие легких плода, являются бронхолегочная секвестрация (БЛС), врожденная кистозная аденома легкого (ВКАЛ), врожденная диафрагмальная грыжа и плевральный выпот. Название BPS было дано Прайсом в 1946 году и предполагает сегмент легкого, лишенный нормальной долевой ткани и дыхательных путей и снабжаемый кровью из кровообращения тела.
Этиология и типология
(i) Этиология
Бронхолегочная сегрегация, также известная как бронхолегочная секвестрация (БЛС), представляет собой нефункциональную массу легочной ткани, снабжаемую аномальной артерией кровообращения, не имеющую бронхиальной связи с естественным трахеобронхиальным деревом. Большинство ученых поддерживают теорию трактата Прайса, согласно которой в раннем эмбриональном развитии существует множество висцеральных капилляров, соединенных с дорсальной аортой вокруг проинтестинальной и легочной почек, и что эти капилляры постепенно рассасываются и исчезают, когда происходит отслойка от легочной ткани.
Этот период начинается примерно на четвертой неделе эмбриональной жизни. По какой-то причине висцеральные капилляры, прикрепленные к дорсальной аорте, рассасываются не полностью, а когда они остаются, то становятся аномальными ветвящимися сосудами аорты, тянущими за собой часть эмбриональной легочной ткани и формирующими легочную сегрегацию.
Легочная сегрегация — редкое генетическое врожденное заболевание, которое возникает в результате дисбаланса между пролиферацией и апоптозом клеток во время развития легких. Генетические изменения в цитоплазматической сигнализации альфа-интегрина являются важной причиной поражения легочной ткани при CCAM и BPS. За это также отвечают аномальные молекулы клеточной адгезии и регуляция белка HOX. Эксперименты также подтверждают важность специфических молекул клеточной адгезии для развития легочной ткани и формирования дыхательных путей, которые аберрантно экспрессируются в случаях BPS и CCAM. Это позволяет предположить, что патогенез случаев BPS и CCAM связан с изменением механизмов сигнализации цитоплазматических интегральных белков.
(ii) Постановка
В зависимости от периода остаточной сосудистой тяги формируются два подтипа заболевания: интралобулярный и интерлобулярный. Интралобарная легочная изоляция формируется при тракции эмбриональной легочной ткани в момент отслойки от проинтестинальной; экстралобарная легочная изоляция формируется при тракции после отслойки. Межлобулярная бронхолегочная сегрегация полностью независима от нормального легкого и окутана отдельной плеврой, тогда как интралобарная бронхолегочная сегрегация смешивается с окружающей нормальной легочной тканью.
Межлобулярная бронхолегочная изоляция может располагаться в грудной клетке, внутри диафрагмы или в нижней части диафрагмы. Интралобарная и интралобарная бронхолегочная изоляция могут возникать вместе. Может быть изолировано все легкое. Сообщалось о двусторонней бронхолегочной изоляции, но она встречается очень редко. Артериальное кровоснабжение в легочной изоляции происходит от нижней диафрагмальной артерии и верхней подколенной артерии, а венозное возвращение может быть в легочные вены или вены кровообращения тела. Аномальное кровоснабжение может привести к высокообъемной сердечной недостаточности из-за массивных артериовенозных шунтов через паренхиму бронхолегочной изоляции или массивной кровопотери или плеврального выпота.
Межлобулярный тип чаще диагностируется во фетальном или неонатальном периоде, в то время как интралобулярный тип чаще диагностируется в детском возрасте. Из этих двух типов интралобарный тип составляет примерно 75% случаев. При межлобулярном типе БПС вены впадают обратно в легочные вены, тогда как при интралобарном типе они впадают обратно в нечетные вены. Существует также экстраторакальная форма, которая менее распространена. Существуют разногласия по поводу интралобарных легочных изолятов, существует мнение, что большинство интралобарных форм диагностируется на фоне рецидивирующего хронического воспаления легких. Напротив, длительное рецидивирующее хроническое воспаление может привести к вторичной гипертрофии сосудов легочной связки, что приводит к вторичной легочной сегрегации.
Все чаще наблюдения за пренатальной диагностикой позволяют предположить, что интралобарный тип легочной изоляции может быть вторичным по отношению к хронической воспалительной реакции. Межлобулярная бронхолегочная сегрегация легких чаще встречается у мужчин (соотношение мужчин и женщин 3:1), чаще встречается с левой стороны и может осложняться такими состояниями, как врожденная диафрагмальная грыжа, пороки развития позвоночника и врожденные пороки сердца. Межлобулярная легочная сегрегация может сосуществовать с другими системными пороками развития, включая диафрагмальную грыжу, сердечно-сосудистые пороки, дисплазию легких и пороки дупликации кишечника. Образование также может располагаться под диафрагмой и выглядеть как нейробластома или кровоизлияние в надпочечник, что облегчает постановку неправильного диагноза.
III. Диагностика и оценка
(i) Антенатальная диагностика
При дородовом ультразвуковом исследовании бронхолегочная изоляция представляет собой четко очерченную, однородную массу с плотной эхогенностью. Обнаружение артерии кровообращения тела, либо от аорты до артерии поражения легких плода, после исследования с помощью цветной проточной допплерографии является диагностическим признаком бронхолегочной изоляции плода. Однако если такие допплеровские признаки не выявлены, эхогенный плотный микрокистозный врожденный цистаденомоподобный порок и бронхолегочная изоляция могут иметь те же пренатальные ультрасонографические изменения.
Сверхбыстрая магнитно-резонансная томография плода может помочь дифференцировать врожденные кистозные аденоматоидные мальформации от бронхолегочной сегрегации. Кроме того, пренатальная диагностика легочных образований у плода, имеющих клиникопатологические признаки врожденной кистозной аденоматоидной мальформации и бронхолегочной сегрегации (смешанные поражения), позволяет предположить, что некоторые легочные образования имеют общую эмбриологическую основу.
БПС — это однородное, гиперэхогенное образование, выявляемое при ультразвуковом исследовании в середине беременности. Пренатальная диагностика БПС более точна во втором триместре, чем в третьем. В исследовании Liu YP в 7 из 11 случаев наблюдалось постепенное уменьшение размеров образования и его дегенерация в антенатальном периоде.
На поздних сроках беременности было видно, что образование уменьшилось, а при ультразвуковом исследовании была выявлена неоднородность, а также гипоэхогенность с дольчатыми краями образования. В случаях аномалий плода при визуализации необходимо обратить внимание на такие возможные условия: отек плода, аномальное системное кровоснабжение, влияние образования на средостение и возможное наличие других пороков развития органов.
Мониторинг аномального венозного возврата и венозной окклюзии является важным способом контроля наличия гидроторакса и отека плода, а ультразвуковая допплерография может выявить оба нарушения кровоснабжения из кровообращения, хотя иногда ультразвук не точно определяет эти нарушения, что делает невозможным отличить их от микроаденомы CCAM.
МРТ становится все более важным дополнением к УЗИ благодаря своей нерадиоактивной природе, многосекционной визуализации, широкому полю зрения, хорошему контрастному разрешению мягких тканей и т.д. Длина радиочастотной волны МРТ составляет несколько метров, а энергия — всего 10-7эв, что составляет 1/1010 от энергии КТ, что делает ее более безопасной для плода. МРТ может использоваться для диагностики аномалий грудной клетки плода, особенно в случаях атипичных поражений или при сочетании нескольких сложных аномалий, чтобы компенсировать отсутствие ультразвуковой диагностики.
Пренатальная МРТ может обеспечить стереоскопическое, однородное изображение, при этом четко демонстрируя кровоснабжение. Сообщается, что пренатальная МРТ позволяет получить больше информации о нормальном и аномальном развитии легких и лучше предсказать постнатальный исход плода путем анализа и оценки времени расслабления легких и измерения объемов легких. Он помогает в общей оценке состояния плода пренатально и в планировании лечения после родов. Поэтому пренатальная МРТ более эффективна, чем УЗИ.
Некоторые небольшие поражения (менее 60%) полностью исчезают во время ультразвукового пренатального исследования. Однако компьютерная томография после рождения все же позволяет предположить наличие повреждений. Поэтому после рождения необходимо провести КТ-исследование.
Следует отметить, что при отсутствии неиммунного отека плода или других пороков развития выживаемость при БПС составляет более 90%. Кроме того, вероятность пренатальных осложнений, таких как отек плода и плевральный выпот, ниже, чем при CCAM, и прогноз лучше.
(ii) Постнатальная диагностика
Диагноз бронхолегочной изоляции трудно поставить только на основании анамнеза и клинической картины, а симптомы заболевания не всегда могут быть явными. С быстрым развитием визуализации диагностическая ценность BPS значительно повысилась, так как аномальные артерии и дренирующие вены могут быть четко продемонстрированы. Диагностические методы включают.
(1) Рентгенологическая диагностика: рентгенограммы грудной клетки являются самым основным методом диагностики легочной изоляции. На них часто обнаруживается масса или инфильтративный признак в нижней доле, в основном во внутреннем базальном и заднем базальном сегментах, и характеризуется на рентгенограмме динамическими изменениями, которые могут уменьшаться после лечения, но никогда не исчезают надолго.
(2) УЗИ: УЗИ и цветное допплеровское УЗИ имеют большое значение в диагностике этого заболевания, поскольку они могут выявить не только внутренние структурные особенности поражения легких, но и аномальные артерии, которые являются надежным свидетельством заболевания.
Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить и диагностировать ПС у плода, а в случае кистозного ПС ультразвук с большей вероятностью обнаружит аномальные артерии в условиях сопутствующей инфекции. При отсутствии сопутствующей инфекции ультразвук B может быть не столь полезен из-за интерференции газа внутри мешочка. Это ограничение В-ультразвука.
(3) КТ-диагностика: КТ в настоящее время является основным инструментом для постнатальной диагностики легочной изоляции, однако частота обнаружения кровеносных сосудов невелика. С развитием технологий медицинской визуализации, особенно с ростом популярности и усовершенствованием многорядной спиральной компьютерной томографии, усиленное сканирование кровеносных сосудов с помощью спиральной компьютерной томографии может в некоторой степени использоваться в качестве альтернативы ангиографии в диагностике легочной изоляции.
Интралобулярный тип легкого в основном выглядит как равномерно плотная масса, круглой, овоидной или треугольной или многоугольной формы, с четкими границами, а показатели КТ схожи с показателями КТ мышц в случае равномерной плотности. Если присутствует инфекция, можно увидеть уровень жидкости, который может меняться в течение короткого периода времени.
Вокруг образования наблюдаются такие признаки, как эмфизема или бронхоэктазы. Легочная доля выглядит как гиперденсивная тень, прилегающая к заднему средостению или диафрагме, с четко очерченными краями и равномерной плотностью, редко с кистозными изменениями.
(4) Магнитно-резонансная томография (МРТ) хорошо визуализирует изолированные легочные артерии и имеет то преимущество, что не требует введения контрастного вещества. При интралобулярном типе с бронхиальным сообщением поражение выглядит как смесь массы и кисты, с уровнем жидкости и иногда воздуха с низким сигналом и четкими границами.
Благодаря эффекту сосудистого потока в пространстве МРТ, последовательности градиентного эха (GRE) и возможностям многоплоскостной визуализации 2D TOF, 3D TOF и cine MR, особенно развитию новой техники 3D динамической магнитно-резонансной ангиографии (3D DCEMRA) для отображения сосудов в последние годы, были преодолены недостатки обычной МРА и значительно улучшено качество визуализации сосудов, что позволяет отображать артерии, снабжающие кровью изолированное легкое, под разными углами. Разработка 3D DCEMRA значительно улучшила качество визуализации сосудов, позволяя получить множественные виды происхождения, количества и размера кровоснабжающих артерий в изолированном легком и потока дренирующих вен, а также внутренних структур изолированного легкого.
Поэтому магнитно-резонансная томография превосходит по своей способности визуализировать артерии кровоснабжения. Однако МРТ может давать артефакты внутри и вокруг очага поражения из-за наличия воздуха в легком, поэтому МРТ не так хорошо визуализирует очаг поражения и окружающую область, как КТ.
(iii) Оценка состояния плода
Большая масса может сдавливать пищевод и вены, препятствуя обратному кровотоку, что приводит к отеку плода, который может потребовать вмешательства на плоде или преждевременных родов [30]. Поэтому размер образования, скорость изменения размера образования и то, вызывает ли оно отек плода, являются важными показателями прогноза для плода.
Нормальный диапазон значений объема легких, измеренного с помощью трехмерного ультразвукового исследования плода с 16 по 36 неделю, был представлен в литературе для понимания развития легких плода на каждой неделе гестации, обеспечивая ценный эталонный стандарт для оценки объема легочных образований плода и гипоплазии легких. В случаях, когда у плода обнаруживаются врожденные пороки развития легких, УЗИ используется для измерения и расчета массового объема, а также остаточного объема легких.
Мониторинг аномального венозного возврата и венозной окклюзии с помощью дородового УЗИ также является важным способом контроля наличия гидроторакса и отека плода. Кроме того, функция остаточного легкого является важным фактором в определении прогноза для плода. Врожденную дисплазию легких труднее диагностировать с помощью ультразвука. Предполагается, что причиной является аномальное кровоснабжение дорсальной дуговой артерии на четвертой неделе эмбриональной жизни. Однако его можно оценить по смещению средостения.
Grethl обобщил 15-летний опыт 294 внутриутробных вмешательств при профессиональных поражениях грудной клетки и комбинированном отеке плода, с послеоперационной выживаемостью >95% среди тех, у кого не было комбинированного отека плода, и сделал вывод, что хотя причина комбинированного отека плода до конца не изучена, возникновение отека плода действительно связано с размером профессионального поражения. Считается, что, хотя причина отека плода до конца не изучена, его возникновение действительно связано с объемом занимаемого поражения, поэтому регулярный мониторинг плода с помощью УЗИ необходим.
(iv) Рекомендации по ведению родов
Если БПС плода выявлен антенатально, если нет сопутствующего отека плода и исход хороший, разумным выбором будет продолжение беременности. Роды обычно наступают после 32 недель. При отсутствии общих симптомов применяют обычное самопроизвольное родоразрешение; при наличии смещения средостения, плеврального выпота и подозрении на обструкцию дыхательных путей рекомендуется раннее кесарево сечение. Экстренное кесарево сечение следует проводить после 32 недель беременности в случаях отека плода или чрезмерно больших повреждений, занимающих пространство, которые затрудняют вагинальные роды, и экстренного хирургического лечения после рождения.
IV. Лечение
(i) Фетальная хирургия
Иногда БПС сочетается с плевральным выпотом или отеком плода. Исход комбинированного отека плода не идеален, и обычно рассматривается вопрос о вмешательстве во внутриутробном периоде. Меры включают фетальную хирургию и интервенционную абляцию. Впервые в Нидерландах была успешно проведена опосредованная ультразвуком коагуляция кровоснабжения опухоли с помощью лазерной электрокоагуляции и дренирование плевральной жидкости. Наличие отека плода в настоящее время является распространенным показанием для хирургического вмешательства на плоде. Опять же, кровоснабжение может быть перекрыто путем введения безводного спирта и монододецилового эфира полиэтиленгликоля в качестве склерозирующего агента.
(ii) Элективная хирургия после рождения
В случаях диагностики БПС у плода, даже если образование исчезает на УЗИ в более поздней части антенатального периода, для подтверждения диагноза после рождения требуется повторное обследование, а также КТ-исследование, поскольку на рентгене или УЗИ могут быть получены ложноотрицательные результаты. Для тех, у кого после рождения появились явные симптомы, требуется экстренная операция, и Adzick NS утверждает, что операцию следует выбирать как минимум через месяц после рождения, так как риск применения анестезирующих препаратов начинает снижаться в возрасте четырех недель.
В тех случаях, когда хирургическое лечение не проводится сразу после рождения, требуется длительное наблюдение. Хирургическое вмешательство необходимо рассмотреть при наличии рецидивирующих легочных инфекций, кровотечений, желудочно-кишечных симптомов или сердечной недостаточности. Лучше всего не дожидаться появления симптомов перед операцией, так как это может повлиять на общее развитие легких.
(1) Принципы лечения: После постановки диагноза легочная изоляция обычно лечится хирургической резекцией, учитывая потенциальные риски, такие как кровохарканье из-за легочной гипертензии и сердечной недостаточности из-за шунтов слева направо, рецидивирующие легочные инфекции, которые трудно контролировать, кровохарканье из-за бронхоэктазов у некоторых пациентов или иногда рак. Пациенты с интралобарной легочной изоляцией часто имеют сопутствующие инфекции. Пациенты с экстралобарной легочной изоляцией часто сочетаются с другими врожденными пороками развития, и их прогноз ухудшается, если они не подвергаются хирургическому лечению.
(2) Цель операции: удалить инфицированное поражение, устранить лево-правый шунт в изолированном легком и предотвратить отдаленную инфекцию и карциному поражения.
(3) Сроки проведения операции: ее следует проводить в период инфекционного контроля или как можно раньше, если не было сопутствующей инфекции.
(4) Хирургический подход: Обычно при интралобарном типе в принципе выполняется лобэктомия, а при экстралобарном типе удаляется изолированная легочная ткань. Выделение легких часто связано со спайками грудной клетки из-за сопутствующей инфекции и чаще встречается при интралобарном типе, поэтому при выделении необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы избежать повреждения аномальных артерий.
Нижнюю легочную связку следует регулярно исследовать при открытом исследовании грудной клетки на предмет пульсации аномальной артерии, поскольку большинство аномальных артерий, снабжающих изолированное легкое из кровообращения тела, входят в изолированное легкое через нижнюю легочную связку. В настоящее время малоинвазивное полностью торакоскопическое лечение изолированного легкого, включая: внедолевое изолированное легкое/внутридиафрагмальное изолированное легкое, успешно выполняется в нашем учреждении со значительными результатами, а хирургические осложнения и время послеоперационного восстановления значительно превосходят таковые при традиционных открытых операциях на грудной клетке.
V. Резюме
Врожденная изоляция легких — это редкое врожденное состояние с генетическим компонентом. Вмешательство при тяжелых поражениях плода (например, отек) может значительно изменить перинатальную выживаемость. прогноз лучше при отсутствии комбинированного отека при CCAM и хуже при наличии отека. На самом деле, большинство плодов с комбинированной БПС имеют хороший прогноз, а плоды, требующие вмешательства, составляют меньшинство. Четких показаний к открытой хирургии плода во внутриутробном периоде нет, и раннее вмешательство или даже открытая хирургия плода необходимы, если плод предрасположен к отеку или у него есть отек.