Рак прямой кишки является одной из распространенных злокачественных опухолей в Китае, составляя от 60% до 70% всех опухолей толстой кишки, а рак прямой кишки ниже брюшинного рефлекса составляет около 70%-75% рака прямой кишки. С 1990-х годов широкое применение техники двойного анастомоза позволило достичь около 70% показателя сохранения ануса при раке прямой кишки, что стало предпочтительным для радикальной хирургии рака прямой кишки. Авторы ретроспективно проанализировали 43 случая сохранения ануса при низком раке прямой кишки с использованием техники двойного анастомоза с 2000 года и представили следующие результаты.
Клинические данные
1. общая информация
В группе было 43 случая, 29 мужчин и 14 женщин, в возрасте от 37 до 72 лет, в среднем 51,3 года. Расстояние опухоли от анального края было измерено с помощью предоперационной анальной пальцевой диагностики, 5 см-7 см в 11 случаях и 7 см-10 см в 32 случаях. Клиникопатологическое стадирование, стадия B по Dukes в 19 случаях и стадия C в 24 случаях. Опухоль была гистологически классифицирована: 12 случаев высокодифференцированной аденокарциномы, 22 случая умеренно дифференцированной аденокарциномы и 9 случаев низкодифференцированной аденокарциномы.
2. хирургические методы
Согласно принципу тотального иссечения брыжейки прямой кишки (TME), прямая кишка была полностью освобождена, полость кишечника промыта физиологическим раствором, содержащим противораковые препараты, и линейное закрывающее устройство было применено для закрытия дистального отдела прямой кишки на 2 см-3 см дистальнее опухоли для удаления опухоли; поскольку прямая кишка могла расширяться вверх примерно на 3 см-4 см после освобождения от пресакральной области, дистальное закрытие было успешно завершено во всех случаях путем регулировки угла и направления размещения закрывающего устройства. Во всех случаях дистальное закрытие прямой кишки было успешно завершено путем регулировки угла и размещения закрывающего устройства.
Проксимальный отдел толстой кишки должен быть полностью освобожден, чтобы анастомоз можно было наложить без натяжения и встык с дистальным отделом прямой кишки; следует обратить внимание на то, что основание анастомоза должно быть наложено аккуратно после полного расширения ануса, а грубая работа запрещена во избежание разрыва слизистой и мышечного слоя культи прямой кишки. После завершения анастомоза следует регулярно проверять полноту режущего кольца, а анастомоз можно осторожно осмотреть пальцем через задний проход. После операции через задний проход обычно вводится толстая анальная трубка, проксимальный конец которой через анастомоз вводится в нисходящую ободочную кишку, которая удаляется через 3-5 дней после операции.
3. Результаты
Во всех случаях хирургическая процедура прошла без осложнений. 5 случаев анастомотической утечки были обнаружены интраоперационно, которые были устранены ручным швом; хирургической смерти, анастомотической утечки или анастомотического кровотечения не было; 2 случая анастомотической стриктуры не имели затруднений при дефекации после анальной дилатации; 2 случая без анастомотической стриктуры имели затруднения при дефекации, которые считались вызванными травмой тазового сплетения, что привело к дисфункции кишечной моторики, и симптомы постепенно улучшились после консервативных мер лечения, таких как клизма и пероральные препараты; около 80% случаев анастомотической стриктуры были устранены. Симптомы частой, срочной и неполной дефекации постепенно облегчались после периода адаптации (от 1 месяца до 6 месяцев).
Обсуждение
В 1908 году Mile’S стал пионером комбинированной трансабдоминальной промежностной радикальной операции, которая значительно улучшила радикальность и выживаемость при низком раке прямой кишки и снизила частоту местных рецидивов. Однако эта операция требует одновременного проведения в брюшной полости постоянной колостомы (широко известной как искусственный анус), что создает нагрузку на психику пациента и вызывает трудности и неудобства в жизни.
Для того чтобы улучшить качество жизни пациентов после операции, люди ищут различные виды анальной консервативной хирургии, которые сохраняют анус. Анальная консервативная хирургия в самом строгом смысле должна означать сохранение здоровых функций контроля кишечника, включая хорошую функцию сфинктера, неповрежденную кожу анального канала, резкие движения кишечника и дискриминационные движения кишечника, функции истощения и определенные функции хранения фекалий, а не формальное сохранение движений кишечника из промежности, поэтому все виды формирования сфинктера или Реконструкция ануса in situ не должна рассматриваться как сохранение анального отверстия.
В последние годы, благодаря теоретическому и практическому подтверждению рациональности и целесообразности анальносохраняющей операции при низком раке прямой кишки, в сочетании с совершенствованием хирургических методов и постоянным улучшением и развитием хирургических инструментов, анальносохраняющая операция при раке прямой кишки увеличилась с около 40% в прошлом до около 70% в настоящее время, особенно внедрение технологии двойного анастомоза в 1990-х годах, что можно назвать эпохальным для анальносохраняющей операции при раке прямой кишки.
По сравнению с ручным наложением швов, техника двойного анастомоза имеет больше возможностей и безопасности при работе с дистальным отделом прямой кишки, низкой или ультранизкой резекцией, что делает операцию, которую практически невозможно завершить ручным наложением швов, быстрой и безопасной; применение техники двойного анастомоза, помимо улучшения показателей сохранения анального канала, может также значительно снизить частоту возникновения анастомотических свищей, по данным отчетов, частота возникновения анастомотических свищей может быть снижена до 2,5% — 5%, что намного ниже, чем при традиционном ручном наложении швов. Сообщается, что частота возникновения анастомотической фистулы снижается до 2,5%-5%, что гораздо ниже, чем 10% при традиционном ручном сшивании; по сравнению с ручным сшиванием.
Использование техники двойного анастомоза также имеет следующие преимущества.
(1) Поворачивая головку обтуратора и регулируя угол, можно удалить опухоль и закрыть дистальный отдел прямой кишки как можно ближе к анальному отверстию, что позволяет наложить анастомоз в более низком положении, особенно у мужчин, пациентов с ожирением и узким тазом. (2) Одноразовое закрытие дистального отдела прямой кишки уменьшает загрязнение при наложении открытых швов.
(3) Уменьшение складок и перекрытия стенок кишечника во время ручного ушивания, особенно при ушивании широких ректальных горшков, что эффективно предотвращает возможность образования анастомотического свища.
(4) Одноразовое сшивание двойной В-образной анастомотической скобой приводит к более равномерному усилию на анастомоз и более аккуратному выравниванию слизистой оболочки, снижая возникновение таких осложнений, как утечка анастомоза, кровотечение и стриктура.
Хотя применение техники двойного анастомоза при низком раке прямой кишки имеет много преимуществ, однако неправильное применение может привести к осложнениям и даже к хирургической неудаче в процессе применения.
Следующим вопросам следует уделить первостепенное внимание.
(1) Применять противораковые препараты для промывания полости кишечника перед анастомозом, чтобы предотвратить имплантацию опухолевых клеток.
(2) Удалите как можно больше соединительной ткани и связок из культи, чтобы предотвратить такие осложнения, как неполное сшивание и кровотечение из-за чрезмерной толщины тканей.
(3) Не применяйте насилие во избежание разрыва анастомоза, слизистой и мышечного слоя культи прямой кишки.
(4) Перед наложением анастомоза (закрытием) тщательно проверьте, не захватываются ли другие ткани, чтобы предотвратить повреждение соседних тканей и органов.
(5) Выбрать приборы соответствующего калибра, ознакомиться с методами работы с приборами и обеспечить хорошую работу приборов.
В целом, техника двойного анастомоза является передовой хирургической техникой, применение которой может завершить низкий или ультранизкий анастомоз, который трудно достичь ручной операцией, увеличивая шансы на сохранение анального отверстия у пациентов с низким раком прямой кишки, но неправильная операция все еще может вызвать множество осложнений и принести вред пациентам. Правильное использование техники двойного анастомоза может улучшить показатели сохранения анального канала, избежать ненужной анальной резекции, улучшить качество жизни после операции и обеспечить хорошую выживаемость благодаря радикальному характеру операции.