1. Обзор
Крипторхизм, также известный как неопущенное яичко или неполное опускание яичка, означает, что яичко не опускается из поясничного отдела забрюшинного пространства в мошонку в соответствии с нормальным развитием. Крипторхизм включает истинный крипторхизм и эктопические яички (т.е. аномальное опущение). При истинном крипторхизме яичко расположено на нормальном пути опускания, часто с незамкнутой брюшинной оболочкой; при эктопическом яичке яичко завершило свое опускание в паховый канал, но не опустилось в мошонку и лежит подкожно, чаще всего в глубокой подкожной фасции за наружным паховым кольцом.
Английское слово крипторхизм происходит от греческих слов «kryptos» и «orchis», означающих «скрытый» и «яичко» соответственно. «яичко» соответственно. Если крипторхизм не лечить, он приводит к бесплодию, а вероятность развития рака яичек в четыре-пять раз выше, чем в норме. Большинство мужчин с двусторонним крипторхизмом бесплодны.
2. Диагностика
2.1 Этиология
Этиология крипторхизма до конца не изучена. В настоящее время считается, что этиология крипторхизма связана с множеством факторов, таких как эндокринные, генетические и физико-механические факторы.
2.1.1. Эндокринные нарушения и генетические факторы Дисбаланс оси гипоталамус-гипофиз-яички, аномальная дифференцировка яичек, недостаток или нечувствительность к андрогенам, антимейлеровскому трубному гормону и INSL3 — все это может быть причиной крипторхизма. Также сообщалось о семейном крипторхизме. Аномалии аутосом и половых хромосом могут стать причиной развития крипторхизма.
2.1.2. Физические и механические факторы, влияющие на опускание яичка
(1) Тяга яичкового отростка: проксимальный конец отростка прикреплен к яичку и придатку и имеет лентообразный конец. Поскольку мошонка образована выступающей наружу нижней частью брюшной стенки, основной конец ведущей ленты в основном крепится к основанию мошонки; некоторые другие части ведущей ленты крепятся к лобковому бугорку, промежности или медиальной части бедра, как соответствующие ветви. Он занимает определенное пространство между пахом и мошонкой. На седьмом месяце эмбриональной жизни развитие яичка вызывает значительные морфологические изменения в окружающих тканях, и в дополнение к набуханию интроитуса сперматогенные протоки также удлиняются и утолщаются варикозным образом.
Набухший интроитус начинает регрессировать и сокращаться, а яичко следует по расширенному паховому каналу интроитуса, через внутреннее кольцо и из наружного кольца. В большинстве случаев яичко выходит из наружного кольца, следует за мошоночной ветвью в конце ленты и входит в основание мошонки. Если яичко опускается и остается во внутреннем кольце пахового канала и в наружном кольце пахового канала, может произойти неполное опускание в разной степени. Если яичко не опускается к основанию мошонки, а спускается к лобковой области, промежности или бедренной кости по другим ветвям в конце яичкового проводника, оно становится эктопическим яичком.
(2) Внутрибрюшное давление способствует опусканию яичка в мошонку: эта точка зрения предполагает, что повышенное внутрибрюшное давление является первоначальной движущей силой, заставляющей яичко покинуть брюшную полость и войти в паховый канал.
(3) Анатомическое препятствие: яичко должно опуститься в мошонку после того, как сфинктер полностью опустится в основание мошонки. Крипторхизм довольно часто встречается в случаях, когда сфинктер не закрыт, и сфинктер заканчивается на лобковом бугорке или над мошонкой, предполагая, что аномальное прикрепление сфинктера может препятствовать опусканию яичка; кроме того, аномальные остатки интроитуса или фасции, покрывающей мошонку, могут препятствовать опусканию яичка.
2.2 Клиническая картина и классификация
Крипторхизм может быть односторонним или двусторонним, причем односторонний крипторхизм встречается чаще. При одностороннем крипторхизме заболеваемость с правой стороны несколько выше, чем с левой. У большинства детей с крипторхизмом нет осознанных симптомов, за исключением детей старшего возраста, которые иногда жалуются на преходящие отеки и боли или осложнения. Основным клиническим проявлением является слабо развитая мошонка на пораженной стороне, полая мошонка и отсутствие яичек. Иногда яичко можно обнаружить в паху или в промежности вне мошонки, оно обычно меньше нормального размера и локально приподнято.
Существуют различные способы классификации расположения и характера крипторхизма в зависимости от причины, вызвавшей это состояние. Существует две категории крипторхизма: пальпируемый и непальпируемый, в зависимости от того, можно ли достать яички рукой при физическом обследовании. Более практичными методами клинической классификации являются.
1. втягиваемое яичко означает, что мышца-леватор яичка слишком активна и яичко может быть втянуто в положение над мошонкой, но яичко может быть помещено в мошонку рукой во время ночного отдыха и во время осмотра. После полового созревания положение и размер яичек нормальные, а фертильность такая же, как у обычных людей.
2. Истинный крипторхизм: высокий внутрибрюшной крипторхизм; паховый крипторхизм; высокий мошоночный крипторхизм; скользящий крипторхизм.
3. Эктопическое яичко относится к яичкам, расположенным вне мошонки, например, над лобковой костью, бедренной костью бедра, промежностью, корнем полового члена и в поперечном эктопическом положении.
4. аномалии яичек (односторонний и двусторонний метахоризм).
2.3 Экзаменационные тесты
2.3.1 Ультрасонография в В-режиме является общим тестом для локализации крипторхизма, который в настоящее время не может быть прощупан клинически.
2.3.2 Тест на стимуляцию хорионическим гонадотропином (ХГЧ) используется для дифференциальной диагностики крипторхизма, при котором яичко часто не пальпируется, или при котором яичко расположено высоко в брюшной полости, или при котором яичко отсутствует. Тест проводится путем введения 500 МЕ ХГЧ один раз в два дня в течение трех раз. Уровень тестостерона в сыворотке крови проверяется до и после инъекции, и если после инъекции уровень тестостерона в сыворотке крови повышается, это указывает на наличие функциональной ткани яичек.
2.3.3 Лапароскопия широко используется для диагностики и лечения внутрибрюшного крипторхизма. При крипторхизме имеются три клинических признака, которые невозможно прощупать при лапароскопии: семенные сосуды и слепой конец vas deferens видны над внутренним паховым кольцом, без яичка; нормальный семенной канатик входит во внутреннее кольцо пахового канала; внутрибрюшное яичко.
2.3.4 В последние годы для локализованной диагностики внутрибрюшного крипторхизма также используются КТ и МРТ, причем оба метода имеют достаточно высокую степень точности.
2.4 Диагностические критерии
Диагноз не является сложным и в основном может быть подтвержден на основании клинических проявлений и физического обследования.
2.5 Осложняющие деформации
Крипторхизм часто сопровождается незакрытым сфинктером на пораженной стороне, что может проявляться в виде сирингомиелии или паховой грыжи. Нередко кишечные грыжи могут затягиваться и легко вызывать некроз кишечника; они также могут сдавливать кровеносные сосуды семенного канатика и вызывать дальнейшую атрофию крипторхид, что в тяжелых случаях приводит к инфаркту яичка. Общие осложнения и сопутствующие деформации при крипторхизме следующие.
2.5.1 Снижение фертильности или бесплодие Температура мошонки немного ниже температуры тела, что подходит для развития половых клеток в нормальном яичке. Яичко находится в брюшной или паховой полости, где температура такая же, как температура тела, что не подходит для развития половых клеток, и поэтому структура ткани яичка менее развита. Если не лечить двусторонний крипторхизм, он часто приводит к метасемантизму, делая большинство пациентов бесплодными. Другое яичко в норме и может поддерживать нормальные или близкие к нормальным физиологические функции. Если односторонний крипторхизм не лечить, более 30% пациентов становятся бесплодными.
2.5.2 Травма яичек Яички, расположенные в паховом канале или вблизи лобкового симфиза, являются поверхностными, неподвижными и легко повреждаются прямыми внешними силами.
2.5.3 Перекрут крипторхидного яичка более чем в 20 раз чаще происходит при неопущенном яичке, чем при интраскротальном. Симптомы правого внутрибрюшного крипторхизма следует дифференцировать от признаков, скорее напоминающих острый аппендицит, а перекрут крипторхизма можно исключить при наличии нормального яичка в мошонке.
2.5.4 Злокачественная опухоль крипторхизма Вероятность того, что злокачественная опухоль крипторхизма станет опухолью яичка, более чем в 10 раз выше, чем у нормального яичка. Возраст начала злокачественной опухоли крипторхизма, как правило, наступает после 30 лет, а частота возникновения злокачественной опухоли после фиксации яичка в возрасте до 2 лет значительно ниже, чем при проведении процедуры в более старшем возрасте.
2.5.5 Сопутствующие аномалии крипторхизма Крипторхизм может быть одиночным заболеванием или ассоциироваться с другими аномалиями мочеполовой системы, а также с другими эндокринными и генетическими заболеваниями. Наиболее часто встречается наличие vas deferens и эпизиотомия.
2.5.6 Психологический ущерб часто связан с низкой самооценкой у детей старшего возраста.
3. Лечение
Крипторхизм следует лечить как можно скорее после выяснения диагноза, чтобы яички, находящиеся в аномальном положении, могли опуститься в нормальное положение в мошонке. Мошонка, благодаря своей особой структуре, обладает хорошим эффектом теплоотдачи, и ее температура обычно ниже температуры брюшной полости примерно на 2°C. Это самое идеальное место для развития яичек. Помимо повышения способности производить сперму, опускание яичек в мошонку также избавляет ребенка и родителей от психологического стресса и позволяет на ранней стадии выявить злокачественные образования яичек.
Если яичко не опустилось к 6 месяцам после рождения, мало шансов, что оно опустится самостоятельно; у детей в возрасте от 6 месяцев до 1 года можно попытаться провести гормональное лечение, а если гормональное лечение не помогает, следует провести операцию по фиксации яичка. Лечение крипторхизма должно быть завершено в возрасте до 2 лет.
Основным компонентом ХГЧ является лютеинизирующий гормон (ЛГ), который стимулирует выработку тестостерона путем опроса стромальных клеток и повышает концентрацию тестостерона в яичках, превращая половые клетки в сперматогонии Ad-типа. Раннее заживление эпифиза и т.д. Лютеинизирующий гормон (LHRH) или гонадотропин-рилизинг гормон (GnRH) также могут быть использованы в качестве лечения с небольшим количеством побочных эффектов.
Доза ХГЧ: 2 раза в неделю, l 000-1500 МЕ каждый раз, внутримышечная инъекция, 9 раз подряд в качестве курса лечения. lHRH уже можно вводить с помощью назального слизистого спрея, 200#9 в каждую ноздрю 3 раза в день, всего l.2m9 в день, в течение 28 дней. Применение LHRH до и после операции улучшает гистологическую структуру крипторхизма. Эффект гормонального лечения тесно связан с расположением крипторхизма, чем ниже расположение, тем выше эффективность.
3.2 Фиксация яичка является основным методом лечения крипторхизма, а комбинированные паховые грыжи можно лечить наряду с хирургическим вмешательством.
(1) Стандартное хирургическое лечение: Основные этапы включают косой паховый разрез, вправление грыжевого мешка и освобождение яичка и семенного канатика, затем размещение яичка в мошонке и фиксация, при этом интраоперационное внимание уделяется фиксации яичка без натяжения семенного канатика и обеспечению притока крови к яичку.
(2) Операция Фаулера-Стефана: это операция по рассечению семенного канатика и перемещению яичка. Он подходит для некоторых случаев высокого внутрибрюшного крипторхизма и тех, у кого длинный vas deferens и изгиб в паховом канале.
(3) Поэтапная операция: на первом этапе перерезаются сосуды семенного канатика, а на втором этапе переносится яичко.
(4) Аутотрансплантация яичка: в некоторых случаях высокого внутрибрюшного крипторхизма сосуды семенного канатика могут быть отсечены, внутренние артерия и вена семенного канатика могут быть анастомозированы с глубокой артерией и веной под брюшной стенкой, и яичко может быть помещено в мошонку.
(5) Лапароскопическое лечение: оно особенно подходит для пациентов с высоким крипторхизмом. В соответствии с анатомическим положением сосудов яичка, они сначала располагаются за брюшиной, а по ходу сосудов семенного канатика яичко можно обнаружить во внутрибрюшном или внутреннем паховом кольце.
Если при осмотре наблюдается высокий внутрибрюшной крипторхизм и очень длинный vas deferens, яичко может быть стянуто сперматическим шнуром свободным способом, либо с помощью процедуры Фаулера-Стефана, либо с помощью поэтапной фиксации яичка. На первом этапе сперматический канатик отделяется, зажимается и отсекается, оставляя второй этап фиксации яичка для последующего выполнения.
3.3 Послеоперационное ведение
Инфузионные и противоинфекционные препараты.
4. профилактика и лечение послеоперационных осложнений
4.1 Атрофия яичек: в основном вызвана интраоперационным повреждением сосудов семенного канатика. Во время операции максимально избегайте повреждения семенных сосудов.
4.2 Втягивание яичка: в основном вызвано чрезмерным натяжением во время спуска. Яичко можно опускать поэтапно или освобождать до тех пор, пока не исчезнет напряжение.