Основным проявлением пролапса прямой кишки является частичное или полное выпадение стенки прямой кишки с дисфункцией тазового дна, что часто вызывает подтекание анальной слизи, кровотечение, недержание мочи и запоры, тем самым влияя на качество жизни пациента. Анатомические изменения при пролапсе прямой кишки включают глубокий рефлекс брюшины, избыточную сигмовидную кишку, расслабленный анальный сфинктер и сакроректальное разделение. В настоящее время хирургическое вмешательство является основным методом лечения этого заболевания.
I. Хирургический подход
В зависимости от хирургического доступа различают трансабдоминальную и трансперинеальную хирургию.
(i) Трансабдоминальная хирургия: Трансабдоминальная хирургия при пролапсе прямой кишки в основном состоит из трансабдоминальной фиксации прямой кишки с резекцией сигмовидной кишки или без нее и может быть выполнена с помощью обычной открытой операции или минимально инвазивной лапароскопической (или даже роботизированной) хирургии. У мужчин (особенно молодого и среднего возраста) существует риск повреждения нервов, приводящий к сексуальной дисфункции, поэтому данный хирургический подход следует выбирать с осторожностью.
1. трансабдоминальная передняя фиксация прямой кишки подвесной заплатой (процедура Рипштейна): освободить прямую кишку до верхушки копчика, сохраняя фасцию задней стенки прямой кишки неповрежденной. Прямая кишка подтягивается вверх, и сетчатая заплата оборачивается вокруг передней стенки прямой кишки и фиксируется к крестцовому выступу или передней крестцовой фасции. Необходимо следить за тем, чтобы слишком тугое обертывание не привело к кишечной непроходимости. Процедура не требует резекции кишечника и имеет низкий уровень послеоперационных рецидивов и осложнений. Частота послеоперационных осложнений, о которых сообщается в литературе, составляет 13%-33%, а частота рецидивов — 2%-8%.
Имплантация пластыря Ivalon упрочняет прямую кишку и вызывает асептический воспалительный фиброз, эффективно предотвращая возникновение ректального застоя и ректального пролапса, с низкой частотой рецидивов и операционной смертностью. Частота послеоперационных запоров и диспареунии составляет 13-19%.
Частота рецидивов, по данным Loygue, составила 5,6%, а у 84% пациентов улучшилось анальное недержание.
4. Фиксация ректального шва: прямая кишка освобождается от таза до уровня верхушки копчика, сохраняя латеральную ректальную связку. Передняя крестцовая фасция и брыжейка прямой кишки закрываются нерассасывающимися швами ниже крестцового мыса. Фиксация достигается за счет реактивного рубцевания и фиброза прямой кишки. Частота рецидивов составляет 3-9%, а запоры возникают примерно у 15% пациентов после операции. Поскольку фиксация прямой кишки без удаления сигмовидной кишки может усугубить существующий запор, эта процедура в основном используется для лечения выпадения прямой кишки без запора.
5, трансабдоминальная фиксация прямой кишки, резекция сигмовидной кишки: пациентам с выпадением прямой кишки, страдающим запорами до операции и имеющим длинную сигмовидную кишку, следует рассмотреть возможность фиксации прямой кишки в сочетании с резекцией сигмовидной кишки. Для пациентов с предоперационными запорами хирургическое лечение может значительно улучшить симптомы. Частота послеоперационных рецидивов составляет 2-5%, но существует риск послеоперационных осложнений (кишечная непроходимость, анастомотическая фистула и т.д.).
Одним из наиболее обсуждаемых аспектов трансабдоминальной хирургии пролапса прямой кишки является вопрос о том, следует ли выполнять сигмоидэктомию. Большинство авторов считают, что пациентам с пролапсом прямой кишки в сочетании с запорами или длинной сигмовидной кишкой следует проводить сигмоидэктомию + подвешивание и фиксацию прямой кишки. Мы считаем, что перед операцией необходимо провести углубленную оценку причины запора, анализы желудочно-кишечного тракта и визуализацию кала. Если результаты обследования указывают на медленное продвижение сигмовидной кишки или длинную сигмовидную кишку, которая опустилась в таз и образовала грыжу тазового дна, мы рекомендуем частичную сигмоидэктомию, подвешивание прямой кишки и дополнительную реконструкцию возвышения тазового дна. Пациенты с полным ослаблением или пролапсом тазовых органов часто встречаются в клинической практике, поэтому более важно рассматривать пролапс прямой кишки как часть полного пролапса тазовых органов в качестве целостной стратегии лечения.
На основании современных доказательных данных трудно сделать вывод о том, какая процедура ректальной фиксации является оптимальной. По опыту автора, особое внимание следует уделять тому, чтобы избежать или свести к минимуму неврологические сопутствующие повреждения во время операций на свободной прямой кишке, приводящие к нарушению сексуальной и мочевыделительной функции.
(ii) Трансперинеальная хирургия: Трансперинеальная хирургия часто используется для пожилых и слабых пациентов. Другие показания к трансконъюнктивальной операции: 1. сочетание других заболеваний, при которых трансабдоминальная операция нецелесообразна; 2. рецидив после трансабдоминального восстановления пролапса прямой кишки; 3. история предыдущей операции на органах малого таза; 4. после лучевой терапии органов малого таза; 5. молодые пациенты мужского пола, чтобы избежать риска сексуальной дисфункции.
1, трансперинеальная ректосигмоидэктомия (процедура Altemeier): показания к операции: 1, полное выпадение прямой кишки более 125px; 2, пожилой и слабый возраст; 3 выпадение прямой кишки с импакцией. Основные хирургические принципы включают: удаление разросшейся ректосигмоидной кишки, поднятие и реконструкцию нисходящей брюшины тазового дна, а также складывание и восстановление мышцы анального леватора. Процедура: выполняется циркулярный разрез всей прямой кишки на расстоянии 1-50 пкс от зубчатой линии и вскрывается нисходящая брюшина тазового дна спереди. Наружный кишечник рассекается и переворачивается, чтобы обнажить выпавшую внутреннюю часть прямой кишки и часть сигмовидной кишки. Избыток брюшины тазового дна удаляется, тазовое дно приподнимается и реконструируется; прямая кишка восстанавливается задним анальным леватором, проксимальная внутренняя кишка предварительно иссекается примерно на 2-75 пкс кнаружи от ануса, проксимальная кишка иссекается по линии предварительного иссечения, и колоанальный канал послойно сшивается. Поскольку эта процедура представляет собой низкоуровневый колоанальный анастомоз, существует риск послеоперационной дегисценции анастомоза и тазовой инфекции. Преимущества этой процедуры в том, что она менее инвазивна, имеет меньше осложнений, не влияет на сексуальную функцию, и может быть дополнена анальной леваторпластикой для снижения частоты послеоперационных рецидивов, но процедура приводит к различной степени нарушения дефекации из-за удаления части прямой или ректосигмоидной кишки. В литературе сообщалось о частоте послеоперационных осложнений в 5%-24% и частоте рецидивов в 0%-50%. Было высказано предположение, что аноректопластика может снизить частоту рецидивов. За последние 5 лет мы пролечили 42 случая выпадения прямой кишки с помощью этой процедуры. Послеоперационные осложнения включают: 1 случай анастомотического кровотечения, 1 случай стриктуры анастомоза и 1 случай локализованного разрыва анастомоза, и только 1 случай рецидива при наблюдении в течение 1-55 месяцев.
2, трансперинеальная резекция прямой кишки с наложением шва: В последние годы в стране и за рубежом появились сообщения о первом опыте трансперинеального наложения шва при выпадении прямой кишки, и эта процедура фактически является модифицированной версией процедуры Алтемайера. Процедура выглядит следующим образом: сначала стенка кишки рассекается продольно линейным режущим швом примерно до 37,5 пкс по зубчатой линии, а затем выпавшая кишка рассекается по окружности несколько раз против часовой стрелки изогнутым режущим швом. Эта процедура подходит для пациентов с выпадением прямой кишки более 125px и имеет такие преимущества, как короткое время операции и простота операции. Автор считает, что необходимо обратить внимание на следующие два момента: (1) для пациентов с выраженной дилатацией, отеком и гипертрофией выпавшей кишки использование режущего шовного устройства может привести к неполному рассечению и наложению швов; (2) при операции существует вероятность повреждения тазового дна грыжевым кишечным каналом, поэтому рекомендуется, чтобы оператор оперировал под лапароскопическим контролем органов малого таза. По мнению автора, в ходе операции было выполнено только иссечение выпавшего кишечного канала, но не было проведено лечение нисходящей брюшины тазового дна и восстановление мышцы леватора, поэтому ее долгосрочная эффективность требует дальнейшего наблюдения.
3. резекция слизистой оболочки прямой кишки со складыванием мышц (процедура Делорма): обычно используется у пожилых пациентов с выпавшими сегментами кишечника менее 125 пкс и сопутствующими заболеваниями. Слизистая прямой кишки сначала удаляется циркулярным рукавом, а затем мышечный слой складывается в продольном направлении и сшивается. Частота осложнений составляет 4-12%, в основном включая инфекцию, кровотечение и кишечную непроходимость, а частота рецидивов после операции составляет более 30%.
4. внешняя тазовая ректальная подвеска (Express): дополнительная фиксация прямой кишки на основе процедуры Делорма. Коллагеновая полоска вводится в конец выпавшей прямой кишки и затем имплантируется вверх между выпавшей стенкой кишки. Коллагеновая полоска подтягивается вверх и подшивается к надкостнице верхнего лобкового симфиза для восстановления анатомического положения прямой кишки. Результаты небольшого зарубежного исследования показали, что процедура Express снижает частоту послеоперационных рецидивов. В литературе сообщалось, что частота послеоперационных рецидивов составляет 15%.
5.Анастомотическая трансанальная проктоколэктомия (STARR или TST STARR+): STARR или TST STARR+ в основном используется для лечения обструктивных запоров (ОРЗ). Некоторые ученые в стране и за рубежом пытались использовать эту процедуру для лечения полного выпадения прямой кишки менее 125px и достигли хороших результатов. Такие же результаты были достигнуты в пяти случаях пролапса прямой кишки, леченных с помощью этой процедуры. Преимуществами этой процедуры являются минимальная травматичность, быстрое восстановление, малое количество осложнений и короткое пребывание в больнице. Однако долгосрочные эффекты требуют дальнейшего наблюдения.
Функция дефекации
Запор и анальное недержание могут быть облегчены у большинства пациентов после операции. Анальное недержание является основным симптомом у пациентов с полным выпадением прямой кишки. Около 50%-80% пациентов страдают анальным недержанием до операции, а 30% пациентов продолжают страдать анальным недержанием после операции, что связано с травмой анального сфинктера или лобковой нейропатией, вызванной повторным потягиванием. Частота улучшения симптомов послеоперационного недержания кала одинакова при трансабдоминальной и промежностной хирургии.
В литературе сообщается об улучшении состояния после трансабдоминальной операции у 14-83% пациентов, но у 14-50% пациентов отмечается ухудшение запора или новые затруднения при дефекации. Возможные причины включают повреждение нерва свободной коллатеральной связки, изменение комплайнса после фиксированного подвешивания прямой кишки и повышенное сопротивление выходу из-за избыточной сигмовидной кишки, сложенной в верхней части прямой кишки.
В литературе сообщается, что у 13%-100% пациентов, перенесших трансперинеальную операцию, после операции наблюдается облегчение запоров, при этом у 1-15% пациентов возникают новые трудности с дефекацией. Это связано с уменьшением объема прямой кишки после операции, опрокидыванием слизистой оболочки кишки и устранением функциональной обструкции после резекции прямой кишки.
III. Резюме
Этиология ректального пролапса сложна, и существует множество хирургических подходов. При выборе хирургического подхода следует учитывать пол, возраст, общее физическое состояние пациента, тяжесть пролапса, наличие или отсутствие вклинения кишечника, ожидания пациента в отношении качества жизни после операции (сексуальная функция, функция дефекации и т.д.), а также опыт хирурга, чтобы разработать индивидуальный план хирургического лечения.