Пациент поступил в отделение респираторной медицины Первой больницы Пекинского университета 3 августа 2011 года с основной причиной «периодический кашель в течение шести месяцев, усугубленный хрипами в течение одного месяца». Полгода назад у пациентки начался периодический сухой кашель; месяц назад кашель усилился, появились хрипы, симптомы постепенно ухудшались, из-за чего она не могла встать с постели днем и не могла лечь ночью. За пять дней до этого КТ грудной клетки, проведенная во внешнем госпитале, показала тяжелый стеноз внешнего давления в средней и нижней части трахеи, стеноз правого главного бронха, окклюзию левого главного бронха, обструктивный ателектаз левого легкого и множественные увеличенные средостенные лимфатические узлы (Рисунок 1). Он был госпитализирован в наше отделение для дальнейшей консультации и лечения. У него была гипертония в течение 2 лет, он курил в течение 30 лет, 20 сигарет в день. Физикальное обследование: температура 36,6°C, пульс 110 ударов/мин, дыхание 25 ударов/мин, артериальное давление 120/90 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа). Он сидит, дышит и, кажется, хрипит. Увеличение поверхностных лимфатических узлов по всему телу не прощупывалось. Трахея отклонена влево, виден знак truncus и слышны хрипы. Левое легкое мутное при перкуссии, в верхней части грудной клетки слышны двухфазные сухие хрипы. Сердце находится в ритме и не имеет шумов в области клапанов. Живот был плоским и мягким, без болей при надавливании. Печень и селезенка не прощупывались, отеков обеих нижних конечностей не было. Дополнительные исследования: карциноэмбриональный антиген (CEA) 22,02ng/ml (<5ng/ml), нейроэнолаза (NSE) 62,76ng/ml (<16,3ng/ml). Анализ газов артериальной крови: pH 7,46, парциальное давление углекислого газа (PaCO2) 32 мм рт. ст., парциальное давление кислорода (PaO2) 91 мм рт. ст., концентрация вдыхаемого кислорода 29%. Диагноз при поступлении: стеноз трахеи и правого главного бронха, окклюзия левого главного бронха, ателектаз левого легкого, увеличение лимфатических узлов средостения, рак легкого? Немедленные функциональные легочные тесты показали платообразные изменения в экспираторной фазе кривой V-V, при этом FEV1 составлял 24% от ожидаемого значения. Одышка пациента постепенно усиливалась, и PaCO2 в артериальной крови повысился до 46,6 мм рт.ст. Была проведена вентиляция с положительным давлением с помощью неинвазивного аппарата искусственной вентиляции легких, симптомы пациента немного ослабли, а PaCO2 снизился до 33,2 мм рт.ст. Через жесткую бронхоскопию под общей анестезией был немедленно имплантирован стент правого главного бронха. При трахеоскопии верхняя часть трахеи была проходима, а задняя стенка средней и нижней трахеи была сжата и выступала в просвет, что привело к сильному стенозу трахеи, через которую бронхоскоп BF260 проходил с трудом; левый главный бронх был окклюзирован, а правый главный бронх был открыт для наружного компрессионного стеноза. Правая верхняя доля, правый средний сегмент и подсегменты бронха были проходимы. Расстояние стеноза от порта прицела измерялось с помощью жесткой бронхоскопии, подавалось устройство для продвижения стента, и стент из титаново-никелевого сплава, подобранный по общей длине стеноза дыхательных путей пациента, выпускался вслепую перед повторным введением в бронхоскоп, чтобы убедиться, что нижний сегмент стента находится в правом среднем сегменте бронха. После операции пациент вернулся в палату и при пробуждении смог ходить по полу. Повторная КТ грудной клетки на следующий день показала, что суженная трахея и правый главный бронх снова открылись. Повторное исследование функции легких показало, что платообразные изменения в экспираторной фазе кривой V-V исчезли, а FEV1 увеличился до 54% от ожидаемого значения. Последующее патологоанатомическое исследование бронхов (EBUS) и трансмуральная игольчатая аспирационная биопсия лимфатических узлов (TBNA) подтвердили гипофракционированный мелкоклеточный рак легкого, и была назначена стандартная химиотерапия. Обсуждение Стеноз центральных дыхательных путей - это сужение просвета трахеи, правого и левого главных бронхов и/или правого среднего бронха вследствие различной этиологии. Основными клиническими проявлениями являются хрипы, одышка, стеснение в груди, кашель и иногда кровохарканье, которые могут быть ошибочно диагностированы как другие заболевания, такие как астма или ХОБЛ. В данном случае в начале заболевания пациенту был поставлен ошибочный диагноз астмы, и диагноз стеноза центральных дыхательных путей был подтвержден появлением хрипов, тригеминальным признаком и платообразными изменениями в экспираторной фазе кривой V-V при поступлении; позже диагноз был подтвержден с помощью КТ грудной клетки и бронхоскопии. Если центральные дыхательные пути сужены в двух или более местах одновременно, это называется сложным центральным стенозом дыхательных путей, который часто вызывается прогрессирующими опухолями и характеризуется быстрым прогрессированием и высоким уровнем смертности. В данном случае КТ грудной клетки показала тяжелый наружный компрессионный стеноз нижнего и среднего сегментов трахеи и правого главного бронха, окклюзию левого главного бронха, левый ателектаз и множественные очаги поражения; однако правая верхняя доля, правый средний сегмент и его дальний бронх все еще функционировали. В связи с критическим и угрожающим жизни состоянием этого пациента требовалось немедленное устранение стеноза центральных дыхательных путей. Для минимизации оперативного времени и обеспечения дилатации и поддержки дыхательных путей мы выбрали стентирование через жесткую бронхоскопию. Ценность жесткого прицела заключается в том, что он является важным инструментом в интервенционной пульмонологии как точка интервенционного доступа, позволяющая вводить различные инструменты в дыхательные пути и проводить высвобождение стента, абляционную терапию и баллонную дилатацию под прямым зрением, а также может использоваться в сочетании с изгибаемым бронхоскопом для одновременного обеспечения проходимости дыхательных путей и респираторной поддержки. Кроме того, общая анестезия при проведении ригидоскопических процедур обеспечивает большую безопасность и комфорт пациента на протяжении всей процедуры. Установка металлических стентов обычно используется только у пациентов с тяжелым и угрожающим жизни стенозом дыхательных путей при злокачественной опухоли на поздних стадиях для достижения симптоматического облегчения и улучшения качества жизни, тогда как при доброкачественном стенозе дыхательных путей она обычно не показана. В данном случае тяжелый стеноз дыхательных путей пациента был вызван прогрессирующей опухолью, поэтому был выбран наиболее часто используемый в Китае сетчатый стент из никель-титанового сплава с памятью. Улучшение послеоперационных симптомов, функции легких и визуализации пациента свидетельствует о хорошей эффективности этого стента. Из-за крупной ячейки сетчатого стента опухолевая ткань может проходить через него и прорастать в дыхательные пути, вновь перекрывая просвет; поэтому возникает необходимость в комбинированной радиотерапии для лечения самой опухоли. В данном случае была применена методика EBUS-TBNA для получения экстралюминального образца дыхательных путей, и патологоанатомическим диагнозом был мелкоклеточный рак легкого, что послужило основой для следующего этапа химиотерапии с отличными терапевтическими результатами.