Нормальные сердечные импульсы возникают в синусовом узле и проходят через межузловой пучок, область атриовентрикулярного узла, атриовентрикулярный пучок, левую и правую пучковые ветви и волокна Пуркинье с определенной частотой, последовательностью и скоростью, вызывая регулярную систолу и диастолу сердца, известную как нормальный синусовый ритм. Нарушения в происхождении, частоте или проведении сердечных импульсов называются аритмиями. Наиболее распространенными аритмиями являются различные виды преждевременных сокращений, затем следуют наджелудочковая тахикардия (суправентрикулярная тахикардия), желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, фибрилляция и различные формы брадикардии. В данном разделе рассматриваются только преждевременные сокращения сердца, наджелудочковая тахикардия и атриовентрикулярная блокада.
I. Преждевременные сердечные сокращения
(Сердечная пресистолия)
Диагноз
(a) Электрокардиографический диагноз.
1. преждевременные удары желудочков.
(1) Раннее появление волн ПРС без эктопических Р-волн перед ними.
(2) Широкие и искаженные волны ПРС с большой продолжительностью, более 0,10 сек у детей, более 0,08 сек у младенцев. Волна Т имеет направление, противоположное основной волне волны QRS.
(3) Преждевременные сокращения желудочков в большинстве случаев сопровождаются полными компенсаторными интервалами.
2. предсердные преждевременные удары.
(1) Предсердные эктопические Р-волны, появляющиеся рано, с морфологией, отличной от синусовых Р-волн.
(2) интервал P’-R в нормальном диапазоне, ≥0,12 секунды у взрослых и ≥0,10 секунды у детей.
(3) Морфология волны QRS может принимать три формы.
(1) То же, что и синусовые волны QRS;
(2) аномальные волны QRS с дифференциальной внутрижелудочковой проводимостью;
(3) Предсердные преждевременные сокращения без нисходящей проводимости не имеют волны QRS после эктопической волны P’.
(4) Компенсаторные интервалы в предсердных преждевременных сокращениях в основном неполные и иногда полные.
3. преждевременные сокращения атриовентрикулярного соединения.
(1) Морфология преждевременно появляющихся волн QRS такая же, как при синусовом ритме, или искажена из-за дифференциальной внутрижелудочковой проводимости.
(2) Волна P’ при функциональных преждевременных сокращениях является ретроградной (P II, III, avF инвертированный, PI, aVR часто вертикальный, средняя электрическая ось волны P’ в 600-900), и связь с волной QRS может по-прежнему принимать три формы.
(i) ретроградные волны P’ появляются перед комплексом волн QRS, и их интервал P’-R может быть меньше нормального диапазона, <0,12 секунды у взрослых и ≤0,10 секунды у детей, или немного короче, чем синусовый интервал P-R; (ii) Ретроградная волна P' появляется после волны QRS, с интервалом R-P' <0,20 секунды; (3) До или после волны ПРС нет волн P'. (3) Часто присутствуют полные компенсаторные интервалы. 4. преждевременные синусовые удары. (1) Раннее появление волн P-QRS-T с той же морфологией, что и при синусовом ритме. (2) Существует фиксированный интервал сопряжения. (3) Неполные компенсаторные интервалы. (4) Не связаны с дыханием. (ii) Простые и патологические преждевременные удары. 1. Основания для определения характера преждевременных ударов. (1) Имеется ли основное органическое заболевание сердца. (2) Имеются ли комбинированные нарушения ЭКГ: удлиненный интервал Q-T, изменения ST-T, гипертрофия предсердий, блокада проводимости (внутрипредсердная, атриовентрикулярная, внутрижелудочковая), аномальные Q-волны и др. (3) Характеристика преждевременных ударов. (1) Желудочковые преждевременные сокращения не так клинически значимы, как наджелудочковые; синусовые преждевременные сокращения встречаются редко и не имеют большого клинического значения. (2) Преждевременные удары являются частыми, совместными, парными или повторяются более чем в трех преждевременных ударах. (iii) Полиморфные преждевременные сокращения, несколько источников преждевременных сокращений. Преждевременные удары с широкой деформацией QRS, с временной границей >0,14 секунды или амплитудой <10 мм или ниже амплитуды волны R в том же отведении. ⑤ Различные типы преждевременных ударов (желудочковые, наджелудочковые), присутствующие одновременно. (6) РонТ или РонП. (4) Увеличение количества преждевременных ударов после физической нагрузки или при учащенном сердечном ритме. Наличие одной из четырех или одной из трех точек, отличных от ①, может рассматриваться как органическое преждевременное сердцебиение. 2. дальнейшие исследования для определения природы преждевременных ударов. (1) Электрокардиографический стресс-тест. (2) Амбулаторный электрокардиографический мониторинг. (3) Ультразвуковое исследование сердца. (4) Клиническое электрофизиологическое обследование. [Лечение]. (i) Антиаритмические препараты могут быть отменены в следующих случаях. 1. бессимптомные, с нормальной активностью или обнаруженные при физическом обследовании; 2. преждевременные удары чаще происходят ночью или в состоянии покоя и реже во время активности; 3. на рентгенограмме грудной клетки сердце не имеет больших размеров и нормальной формы, а на УЗИ сердца видны нормальные внутрисердечные структуры; 4. ЭКГ без отклонений, за исключением преждевременных ударов, функция сердца в норме, сердечные ферменты в пределах нормы. (ii) Лечение патологических преждевременных сокращений. 1. Лечение этиологии и причинных факторов. 2. соответствующая седация. 3. следующие антиаритмические препараты обычно считаются применяемыми при патологических преждевременных сокращениях с частотой ≥10 ударов/мин или симптоматических сокращениях. Пропафенон (кардиоплегия), наиболее часто используемый в педиатрии препарат первой линии широкого спектра действия против преждевременных сокращений, назначается перорально в дозе 5-7 мг/(кг.раз) каждые 6-8 часов при снижении числа преждевременных сокращений на 50% или более и поддерживающей дозе 3-4 мг/(кг.раз) в течение 3-6 месяцев. При наджелудочковой тахикардии, желудочковой тахикардии, предсердной тахикардии, 1~3мг/(кг.раз), разбавленный соответствующим количеством воды с глюкозой и медленно введенный в течение 10~15 минут, повторить один раз в 10~20 минут, обычно не более 3 раз подряд, общее количество не более 6мг/кг. использовать с осторожностью при брадикардии, блокаде проводимости и сердечной недостаточности, при сочетании с дигоксином, концентрация дигоксина увеличивается на 63%~68%. Пропранолол применяется при преждевременных сокращениях, вызванных симпатическим возбуждением, 1 мг/(кг.д) перорально в 3 приема, 0,1-0,2 мг/(кг.д) путем седации, не более 3 мг/раз, добавить 10% глюкозы в 10-15 мл, 10-15 минут медленного введения, в основном применяется при наджелудочковой тахикардии. Запрещено применять у детей с астмой и в сочетании с антагонистами кальция. Верапамил (Изоптин), антагонист кальция, от 1 до 1,5 мг/(кг.доза) 3 раза в день. Противопоказан при синдроме предвозбуждения и с осторожностью должен применяться в возрасте до 1 года. Он может вызвать падение артериального давления, остановку сердца и ухудшение сердечной недостаточности. Морелцизин (этомоксетин) - это препарат широкого спектра действия для лечения преждевременных сокращений, в основном для лечения трудноизлечимых преждевременных сокращений желудочков. Его также можно использовать при наджелудочковой тахикардии и коротких всплесках желудочковой тахикардии. 4-5 мг/(кг.доза) 3 раза в день. Амиодарон, противоаритмический препарат широкого спектра действия, ранее использовался как препарат второго ряда из-за его предполагаемых неблагоприятных эффектов, но последние национальные и международные исследования показали, что он редко оказывает неблагоприятное воздействие на щитовидную железу и легкие у детей, и Американский колледж кардиологии рекомендовал его как препарат выбора для лечения желудочковых аритмий в педиатрии после реанимации. Перорально 10 мг/(кг.д) в 2 разделенных дозах, снижается до 5 мг/(кг.д) через 7-10 дней, 1 пероральная доза, 5 дней, перерыв 2 дня. Внутривенное введение 2,5-5 мг/(кг.д) в растворе глюкозы путем медленного введения или капельно. Он особенно подходит для детей с сердечной недостаточностью из-за слабого отрицательного кардиологического эффекта. Обычно он не используется в комбинации с другими антиаритмическими препаратами. Внутривенный амиодарон может повышать качественную концентрацию дигоксина в крови, поэтому при совместном применении этих двух препаратов количество дигоксина должно быть уменьшено. Соталол - это антипрепарат широкого спектра действия, показанный для лечения всех типов преждевременных сокращений, желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и наджелудочковой тахикардии, связанной с предварительным возбуждением. 2-4 мг/(кг.д) перорально в 2-3 приема. Внутривенно 0,5-1,5 мг/(кг.сут) в течение 5-10 минут медленно. Мециллин (медленный ритм), мембраностабилизатор, в основном используется для желудочковой преждевременной, пиковая доза в крови через 3 часа после перорального приема, поддержание более 8 часов, 15-20 мг/(кг.д), разделенные на 3-4 дозы; 1-2 минуты после начала седации, 1-3 мг/(кг.д), 5 минут медленного введения, в основном используется для желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и аритмий из-за токсичности дигиталиса и поддерживающей терапии после реанимации лидокаином. Ампроликвид, в основном для лечения трудноизлечимой желудочковой преждевременности, от 1 до 3 мг/(кг.сут) перорально в 3 разделенных дозах и от 0,5 до 1,5 мг/(кг.сут) для поддержания. Фенитоин натрия, при преждевременном развитии желудочков вследствие токсичности дигиталиса, 5-10 мг/(кг.д) перорально в 3 приема; 2-3 мг/(кг.д) путем седации, повторно через 5-10 минут. Лидокаин (Серокаин), не давать перорально, внутривенно при желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и тяжелой желудочковой преждевременности. 1 - 2 мг/(кг.д), повторно через 5 - 10 минут, переход на внутривенное введение после достижения эффекта, 20 - 40 мкг/кг, суммарно не более 5 мг/кг. Дигоксин, который может применяться при наджелудочковой тахикардии при сердечных аритмиях. Обычно рекомендуется использовать один препарат для лечения преждевременных сокращений, но если необходима комбинация, то их должно быть не более двух. 4. при сложных желудочковых тахикардиях с низкой эффективностью лекарств следует провести электрофизиологическое исследование и рассмотреть возможность катетерного вмешательства с радиочастотной абляцией. СВТ является одним из неотложных состояний детского кардиологического заболевания, и частота СВТ значительно возросла в последние годы с улучшением электрофизиологических исследований и методов обнаружения. Атриовентрикулярный обходной путь является наиболее частой причиной суправентрикулярной тахикардии у детей, причем рефрактерная СВТ к атриовентрикулярному обходному пути составляет 52%, а рефрактерная СВТ к атриовентрикулярному узловому рефрактерному пути - от 20% до 30%. Чем младше ребенок, чем быстрее сердцебиение и чем дольше его продолжительность, тем больше вероятность того, что оно будет сочетаться с сердечной недостаточностью, и его следует активно лечить. Диагноз (a) внезапное начало и внезапное прекращение; паника, стеснение в груди, бледность, холодный пот, стоны младенца, раздражительность, отказ от молока, рвота и т.д. во время приступа. (ii) История повторяющихся эпизодов. (iii) Изменения ЭКГ: частота сердечных сокращений: младенцы >230 уд/мин, дети >180 уд/мин, взрослые >160 уд/мин; абсолютно регулярный желудочковый ритм, однородный R-R; слияние P-T, ретроградные P′-волны, видимые на стыке; нормальная морфология QRS, при наличии внутрижелудочковой дифференциальной проводимости, WPW, блокады ветвей пучка могут быть большие отклонения; депрессия сегмента ST, инверсия T-волны.
(iv) Хроническая наджелудочковая тахикардия: без особенностей внезапного начала и резкого прекращения, хроническое течение, продолжительностью > 1 месяца; частота сердечных сокращений 120-180 ударов/мин, более 50 ударов разницы между бодрствованием и сном; распространенные эктопические P-волны, P II, III, aVF аномальные вертикальные или инвертированные; в основном бессимптомные, плохой исход, большинство может восстановиться самостоятельно через несколько лет.
[Лечение].
(a) Лечите основную причину и пусковой механизм.
(ii) Прекратить острый приступ.
1. Возбуждение блуждающего нерва.
(1)Стимуляция задней стенки глотки с помощью депрессора языка и т.д., чтобы вызвать тошноту и рвоту; глубокий вдох с последующим выдохом, а затем форсированный вдох (метод Вальсальвы); положение на корточках с форсированным опусканием головы, лицо погружено в холодную воду или полотенце с ледяной водой, покрывающее лицо на 10-15 секунд каждый раз, чтобы вызвать рефлекс погружения; нажатие на глазное яблоко и сонный синус, нелегко захватить шкалу у детей, обычно не используется.
(2) Применение препаратов, повышающих давление, для выработки прессорного рефлекса, для контроля артериального давления и ЭКГ, в педиатрии используется редко.
(3) Аденозинтрифосфат (АТФ), этот препарат оказывает сильное возбуждающее действие на блуждающий нерв, быстрое действие, может прекратить СВТ в течение 30 секунд, первая доза 0,1 мг/кг (не более 12 мг/раз), быстрое успокоение. Существуют рекомендации: 3-5 мг/доза для младенцев и детей, 5-15 мг/доза для детей старшего возраста, если ритм не сдвигается в течение 10 минут, увеличьте дозу и при необходимости повторите один раз. Может возникнуть синусовая брадикардия, преходящая АВБ, остановка синусового узла, поэтому препарат следует назначать под наблюдением кардиолога; может провоцировать приступы астмы; с осторожностью применять у лиц с аллергией в анамнезе.
В настоящее время считается, что АТФ прекращает СВТ независимо от блуждающего нерва, но быстро связывается с аденозиновыми рецепторами на мембране клеток атриовентрикулярного узла, замедляя проводимость АВ узла и преходящую АВБ, тем самым прекращая АВНРТ и АВРТ.
2. Фармакологический переходный ритм.
(1) Кардиоплегия: применяется при всех видах СВТ. 1~2 мг/(кг.раз) растворить в 10% глюкозе 10 мл, медленно вводить внутривенно в течение 10-15 минут, повторить 1~2 раза после 20 минут неэффективности.
(2) Метокарбамол: при СВТ, вызванной отравлением дигиталисом или WPW. дозу и способ применения см. в разделе о преждевременном кардиостимуляторе. детей с комбинированной астмой можно лечить метокарбамолом.
(3) Амиодарон: эффективен при всех типах СВТ, особенно при WPW в сочетании с СВТ: 2,5-5 мг/(кг.раз), медленная внутривенная инфузия в течение 10-15 минут.
(4) Быстрая дигиталисная подготовка: предпочтительна при СВТ, уже сочетающейся с сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком, не подходит для рефрактерности к шунтированию обратного типа. Цедиран 0,02-0,04 мг/кг, половинная доза для первой дозы, затем 1/4 дозы через 6 часов, медленное начало действия, среднее время 6 часов.
3. Электрофизиологическое лечение.
(1) Пищеводная предсердная электрокардиостимуляция.
(2) Преходящий ритм шока постоянным током: 5-10 Дж у новорожденных, 20-40 Дж у младенцев, 60-100 Дж у детей, не более 3 повторных шоков.
(3) Радиочастотная катетерная абляция (РЧКА).
4. Хирургическое лечение: отсечение шунта или устранение эктопических возбудимых очагов.
5.Профилактика рецидивов: поддерживающее лечение инсулином в течение 3-6 месяцев, кардиоплегия в течение 3-6 месяцев, дигоксин от 1 до 3 месяцев.
3. атриовентрикулярная блокада
(сердечная A-V блокада)
Диагноз
(a) АВ-блокада первой степени.
1. удлиненное время атриовентрикулярной проводимости, но каждое предсердное возбуждение может передаваться в желудочек, без сознательных симптомов, а первый сердечный звук в верхушечной части сердца уменьшается при аускультации.
2. изменения ЭКГ: интервал PR превышает наибольшее нормальное значение в зависимости от возраста и частоты сердечных сокращений, обычно выше 0,16 секунды у дошкольников, выше 0,18 секунды у детей школьного возраста и выше 0,21 секунды у взрослых; интервал PR не выходит за пределы нормы, но удлиняется более чем на 0,04 секунды по сравнению с исходным при неизменном или учащенном сердечном ритме.
(ii) АВ-блокада второй степени.
1. частичная неспособность предсердного возбуждения достичь желудочков и периодическое прорезывание желудочков. Когда частота желудочков замедлена и больше пропущенных ударов, могут наблюдаться симптомы головокружения, слабости и сердцебиения.
2. Электрокардиографические изменения.
(1) Тип I по Моосу (тип Вена).
(1) Тип Мо I (тип Вена): ① Интервал PR постепенно удлиняется, пока одна Р-волна не блокируется и не происходит смещение желудочков;
(2) Прогрессирующее удлинение интервала PR с последовательным укорочением интервала R-R, пока не произойдет смещение желудочков;
(3) Интервал RR при смещении желудочков меньше 2 интервалов PP.
(2) Тип II по Моосу.
Интервал ①PR фиксированный;
(ii) Р-волны появляются в регулярном порядке, за некоторыми Р-волнами не следуют волны QRS.
(3) Высокая атриовентрикулярная блокада: При второй степени атриовентрикулярной блокады атриовентрикулярная проводимость составляет 3:1 или более, например, 4:1, 5:1 и т.д. Это называется высокой атриовентрикулярной блокадой, только несколько P-волн могут передаваться вниз, частота желудочковых сокращений очень медленная, часто присутствует функциональный или желудочковый беглый ритм.
(iii) АВ-блокада третьей степени.
1. Частота желудочковых сокращений медленная и регулярная, в основном от 35 до 55 ударов/мин. Первый сердечный звук различается по силе и может быть слышен как «звук большого пистолета», у ребенка может быть головокружение, слабость, сдавленность в груди, может развиться синдром Аса.
2. Электрокардиографические изменения.
Волна P не связана с волной QRS;
Предсердный ритм быстрее желудочкового, а предсердный ритм чаще всего бывает синусовым, трепетанием предсердий или фибрилляцией предсердий;
Желудочковый ритм является функциональным или ритмом выхода желудочков;
Картина QRS: если блокада выше атриовентрикулярного пучка, волна QRS соответствует нормальному синусовому ритму; если блокада внутри желудочка или с блокадой ветви пучка, волна ОРС аномальна, а временная граница >0,10 секунды.
Лечение
(i) Этиологическое лечение: АВ-блокада первой и второй степени типа I лечится в основном этиологически.
(ii) Лечение, направленное на увеличение частоты сердечных сокращений: как правило, если частота сердечных сокращений <50 ударов/мин или если есть симптомы, вызывающие беспокойство, используется один из следующих препаратов 1. атропин, 0,01-0,03 мг/(кг.раз), один раз каждые 1-6 часов, подкожно или внутривенно при необходимости. 2.654-2, 1～2.5 мг/доза для младенцев, 3～5 мг/доза для дошкольников, 5～10 мг/доза для детей. 3. Изопротеренол, 5-10 мг/доза включительно, 3-4 раза в день, 0,5-1 мг в 10% глюкозе 250-500 мл внутривенно, если необходимо, отрегулируйте скорость капельницы в зависимости от частоты сердечных сокращений. (iii) Препараты, способствующие восстановлению функции проводящей системы. 1. 5% NaHCO3 3-5 мл/кг, внутривенно, один раз в день. 2. дексаметазон, 0,1-0,3 мг/(кг.раз), внутривенно капельно, один или два раза в день. (iv) Симптоматическое лечение: лечение сердечной недостаточности, синдрома кардиогенной церебральной гипоксии, кардиогенного шока и т.д. (v) Установка кардиостимуляторов: у педиатрических и подростковых пациентов, нуждающихся в постоянном кардиостимуляторе, в основном наблюдается в. 1. симптоматическая брадикардия; 2. синдром рецидивирующей брадикардии-тахикардии; 3. врожденная полная атриовентрикулярная блокада; 4. хирургическая/приобретенная высокая атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени. Приложение: нефармакологическое лечение аритмий В последнее десятилетие радиочастотная катетерная абляция используется для лечения таких тахиаритмий, как синдром предвозбуждения, атриовентрикулярная узловая тахикардия (АВРТ), предсердная тахикардия, трепетание предсердий, идиопатическая желудочковая тахикардия и частые преждевременные сокращения желудочков с хорошими результатами, и стала предпочтительным методом лечения этих аритмий; показания, как правило, более молодые. Имплантируемые электрокардиостимуляторы также используются в лечении детских медленных аритмий, причем не только при распространенной высокой атриовентрикулярной блокаде и дисфункции синусового узла, но и при тяжелых вазовагальных обмороках и врожденном синдроме удлиненного интервала QT с брадикардией. Лечение злокачественных желудочковых аритмий с помощью закапываемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) широко применяется у взрослых, но в настоящее время в Китае существует пробел в педиатрической области.