С клинической точки зрения, есть пациенты, которых беспокоит рак желчного пузыря из-за камней и полипов, те, кто явно находится в группе высокого риска, но пропускает скрининг, и те, у кого случайно обнаружили рак желчного пузыря, но не удалили его полностью. С развитием соответствующих исследований мы смогли оказать более эффективную помощь вышеперечисленным пациентам. Рак желчного пузыря — это очень агрессивная злокачественная опухоль, характеризующаяся ранним метастазированием в лимфатические узлы, прямой инфильтрацией ткани печени, а также легко возникающей абдоминальной имплантацией и гематогенным метастазированием. Его смертность очень высока, 5-летняя выживаемость составляет <5%, а средний период выживания - 5-8 месяцев. Это настоящий король раковых опухолей из-за плохого долгосрочного исхода по сравнению с раком печени и раком поджелудочной железы. Факторы высокого риска: пожилые женщины, крупные камни, аденоматозные полипы Этиология первичного рака желчного пузыря до сих пор остается неясной. Однако все сходятся во мнении, что холецистит, желчнокаменная болезнь, бактериальная инфекция, нарушение обмена желчных кислот и гиперплазия слизистой оболочки желчного пузыря связаны с возникновением рака желчного пузыря. Кроме того, диета с высоким содержанием жиров, курение и алкоголизм также являются факторами риска возникновения рака желчного пузыря. Соотношение заболеваемости раком желчного пузыря среди мужчин и женщин составляет 1:2,7, а средний возраст заболевших - 65,2 года. На ранней стадии часто отсутствуют специфические симптомы, а когда рак обнаруживается, он в основном находится на поздней стадии, и только те, кто может быть удален хирургическим путем, могут иметь более длительную выживаемость. Согласно отечественной статистике, 31,6% пациентов с раком желчного пузыря одновременно имеют камни в желчном пузыре; возникновение рака желчного пузыря тесно связано с размером камней, и частота рака желчного пузыря составляет 1,0% для камней диаметром <10 мм; 2,4% для камней диаметром 20-22 мм; 10% для камней диаметром >30 мм. Полипы желчного пузыря делятся на холестериновые полипы и аденоматозные полипы. Если аденоматозные полипы представляют собой одиночные, широкие полипы диаметром >1 см, то вероятность злокачественной трансформации значительно возрастает. Зарубежные исследования показали, что между доброкачественными полипами желчного пузыря, аденомой желчного пузыря и раком желчного пузыря может существовать патогенетическая последовательность, и обычно требуется от 3 до 10 лет, чтобы атипичная гиперплазия переросла в рак. Холестериновые полипы, с другой стороны, не являются раковыми, поэтому, когда вы сталкиваетесь с этим типом пациентов, вы можете позволить ему расслабиться. В заключение хочу сказать, что с клинической точки зрения, сталкиваясь с женщинами среднего или пожилого возраста старше 60 лет с заполненным желчными камнями или полипами желчного пузыря более 1 см или фарфоровым желчным пузырем, необходимо делать дополнительный акцент на регулярном тщательном обследовании или даже профилактическом удалении желчного пузыря. Если пациентам проводится операция по поводу камней или полипов, их необходимо направить на интраоперационное экспресс-патологическое исследование, чтобы избежать повторной операции для послеоперационной диагностики рака. Диагностическая комбинация: опухолевые маркеры + УЗИ + МРТ Измерение опухолевых маркеров оказывает большую помощь в диагностике рака желчного пузыря. Например, сывороточный карциноэмбриональный антиген (CEA) >4ng/мл имеет 93% специфичности и 50% чувствительности в диагностике рака желчного пузыря с клиническими проявлениями; сывороточный уровень CA199 >20U/мл имеет 79,2% чувствительности и 89,2% специфичности. Однако этот тест может быть не повышен на ранних стадиях рака, или при сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и некоторыми опухолями могут возникать ложноположительные результаты, поэтому его необходимо сочетать с визуализирующими тестами. Ультразвук — самый простой и надежный способ показать желчный пузырь. Ультразвуковое исследование имеет точность более 90% и является первым выбором для диагностики заболеваний желчного пузыря. Благодаря постоянной замене приборов, теперь можно четко наблюдать не только размер поражений желчного пузыря, но и кровоток в них, чтобы определить, возник ли рак, а также наблюдать, есть ли явные метастазы в лимфатических узлах и вовлечена ли печень, а опытные специалисты могут даже определить, какой слой желчного пузыря вовлечен в поражение. МРТ стала идеальным инструментом для выявления рака желчного пузыря благодаря хорошей контрастности тканей и многоуровневым характеристикам визуализации, которые позволяют обнаружить утолщение стенки желчного пузыря, инфильтрацию паренхимы печени и метастатическое увеличение окружающих лимфатических узлов. Стадия рака желчного пузыря T1b: холецистэктомия + резекция IV и V печеночного сегмента + иссечение лимфатических узлов Рак желчного пузыря не имеет характерных проявлений на ранней стадии, и его трудно отличить от хронического холецистита, поэтому пациенты в основном получают первую консультацию в больницах общего профиля, а многие случаи рака желчного пузыря обнаруживаются случайно после холецистэктомии или лапароскопической холецистэктомии по поводу желчных камней или холецистита. Полное удаление опухоли может быть единственным способом лечения рака желчного пузыря. Хирургическое лечение рака желчного пузыря в разных случаях значительно отличается, и прогноз пациентов существенно различается. Клиническая стадия рака желчного пузыря является решающим фактором в объеме хирургической резекции и прогнозе рака желчного пузыря. Рак желчного пузыря стадии Т1а инвазирует только слизистую оболочку или пластинку желчного пузыря. Поскольку на этой стадии практически отсутствуют метастазы в лимфатических узлах, рак желчного пузыря может быть вылечен простой холецистэктомией, поэтому нет необходимости во вторичной операции. Многочисленные исследования подтвердили, что для пациентов с патологически подтвержденной стадией T1a рака желчного пузыря 5-летняя выживаемость только после холецистэктомии составляет 100% при условии, что обеспечены отрицательные края кистозного протока. Последние исследования были посвящены стадии T1b, т.е. можно ли выполнить резекцию желчного пузыря, если рак желчного пузыря инвазирует мышечный слой? Ранее считалось, что мышечный слой все еще локализован в желчном пузыре, и поэтому многие выполняли простую резекцию желчного пузыря при стадии T1b. Однако несколько последних доказательных медицинских фактов не подтверждают эту точку зрения. На прошлогоднем Всемирном конгрессе по гепатобилиарным и панкреатическим заболеваниям коллеги из США провели сравнительное изучение результатов лечения почти 1000 пациентов с раком желчного пузыря T1b и показали, что у пациентов, которым удалили только желчный пузырь, выживаемость и частота рецидивов были хуже, чем у тех, кому была проведена стандартная радикальная операция. 5-летняя выживаемость после радикальной резекции составила от 70% до 90%, в то время как 5-летняя выживаемость после холецистэктомии составила от 40% до 50%. Поэтому рак желчного пузыря стадии T1b, как и рак желчного пузыря стадии T2, следует лечить холецистэктомией + резекцией печеночного сегмента IV и V + иссечением регионарных лимфатических узлов. Для этих пациентов радикальная резекция является лучшим методом.