Осведомленность о травмах колена и их лечение — Травмы передней крестообразной связки
1. Все ли травмы ACL требуют хирургического вмешательства?
ACL является важной передней стабилизирующей структурой коленного сустава. Травма может вызвать значительную переднюю нестабильность коленного сустава, что может серьезно повлиять на функцию коленного сустава и вызвать повреждение суставного хряща, мениска и других основных структур, что приводит к дегенерации сустава и раннему началу остеоартроза.
МРТ коленного сустава является важным дополнительным тестом при повреждениях ACL, но его клиническая диагностика ограничена из-за влияния оборудования, операционной техники, кровотечения внутрисуставной жидкости и опыта врача при чтении пленки, и имеет определенную частоту ошибочных диагнозов.
Молодым пациентам с подтвержденной травмой ACL потребуется реконструкция ACL при наличии любого из следующих факторов.
(i) Повторные вывихи коленного сустава.
(ii) ощущение нестабильности колена (склонность к хромоте или растяжению связок, необходимо исключить другие факторы, чтобы определить, связано ли это с травмой ACL).
(iii) Сочетанное повреждение мениска или других важных стабилизирующих структур колена.
(iv) Определенное повреждение хряща коленного сустава, требующее ремонта.
Пациенты, которым не требуется хирургическое лечение для реконструкции связок или для которых хирургическая реконструкция связок будет малоэффективной.
① Отсутствие показаний к операции, как описано выше, и отсутствие нестабильности сустава.
② если разрыв связки происходил в течение многих лет и повреждение хряща настолько серьезно, что в каждом конкретном случае требуются другие меры лечения. Однако полный разрыв ACL у детей, подростков и пожилых людей имеет свои особенности. У маленьких детей развитие скелета еще не достигло зрелости, и реконструктивная операция может легко повредить эпифизарную пластинку и привести к неравномерной угловой деформации конечности. По этой причине многие врачи рекомендуют консервативное лечение до достижения скелетной зрелости, после чего, если симптомы все еще присутствуют, может быть проведена реконструкция ACL. Цель нашей реконструкции связок — предотвратить преждевременный износ сустава. Большинство пожилых пациентов с разрывом ACL имеют износ сустава и мало двигаются, что связано с большей травматичностью операции, чем консервативного лечения, которое, как сообщается, тем эффективнее в группах консервативного лечения, чем они старше и чем меньше у них движения. В случаях частичного разрыва ACL или полного разрыва у пожилых людей и детей, по возможности, можно обойтись консервативным лечением без операции.
(iii) Пациентам с множественной дряблостью связок нельзя ставить диагноз до операции на основании односторонней МРТ и физикального осмотра специалиста; необходимо собрать подробный анамнез и провести физикальное обследование каждого сустава для сравнения.
Передняя крестообразная связка человеческого колена в основном лечится ранней хирургической реконструкцией при разрыве передней крестообразной связки, так как она не имеет синовиального покрытия, плохого кровотока и слабой способности к самовосстановлению, и неэффективна при консервативном торможении и других способах. Сроки проведения реконструктивной операции.
① Пациенты с простым разрывом ACL могут быть прооперированы после острой фазы, когда отек сустава в основном спадет и подвижность сустава в основном нормализуется. Если операция временно невозможна, следует выполнять функциональные упражнения под руководством врача для предотвращения атрофии мышц и тугоподвижности суставов, а также для восстановления подвижности суставов.
(ii) Сочетанные сшиваемые повреждения мениска или хряща, требующие восстановления, должны быть прооперированы как можно раньше, чтобы дать мениску или хрящу шанс на восстановление.
③При наличии травмы мениска с симптомами блокировки необходимо как можно раньше обратиться к хирургу, чтобы избежать трудностей при выполнении функциональных упражнений после операции.
④При сочетанном повреждении медиальной коллатеральной связки, требующем наложения швов, операцию лучше провести в течение 2-3 недель. После острого периода медиальные коллатеральные связки практически невозможно сшить, а их реконструкция не так эффективна, как сшивание, более травматична и дорогостояща.
2. Полностью ли операция устранит боль в суставе?
У большинства пациентов с разрывом ACL боль не является основным симптомом, но основным проявлением является нестабильность сустава. Реконструкция ACL не означает, что функция колена может быть восстановлена, это только начало восстановления функции колена. Тщательная послеоперационная реабилитация является залогом успеха реконструкции ACL. ACL в сочетании с повреждениями менисков и хрящей являются распространенной и частой причиной боли в колене.
Из-за недостаточной осведомленности о травмах ACL и повреждениях мениска и хряща пациенты не получают ранней диагностики и эффективного лечения, что делает повреждения мениска и хряща более тяжелыми и в конечном итоге препятствует сохранению мениска и восстановлению хряща. Несмотря на реконструкцию передней крестообразной связки, коленный сустав подвергается ненормальным нагрузкам и напряжениям, что приводит к остеоартриту коленного сустава и вызывает боль в колене.
3. Всем ли подходит операция?
В связи с различными механизмами повреждения у пациентов с травмами ACL, у некоторых пациентов наблюдается сочетание внутрисуставного разрушения хряща, повреждения мениска и повреждения боковой коллатеральной связки. Поэтому при реконструкции ACL коленного сустава важно управлять сочетанной травмой в соответствии с фактическим состоянием пораженной конечности. Пациентам с комбинированными повреждениями требуется больше времени на реабилитацию после операции, чем пациентам с повреждениями только ACL, а восстановление функции колена происходит хуже.
Осложнения: Осложнения после реконструкции ACL могут быть вызваны предоперационными, интраоперационными и послеоперационными факторами. Предоперационные факторы включают время проведения операции, соответствующий предоперационный статус и силу мышц, а также выбор трансплантата и метода фиксации. Наиболее распространенными послеоперационными осложнениями являются ограничение движений и постоянная боль в передней части колена. Предоперационные, интраоперационные и послеоперационные факторы могут способствовать потере подвижности после реконструкции ACL. Предоперационный отек, ограниченная подвижность и сопутствующие другие повреждения связок повышают вероятность послеоперационного ограничения подвижности. Интраоперационное неправильное расположение костного тракта может привести к ущемлению трансплантата, что приведет к потере разгибания колена. Послеоперационные факторы включают длительное торможение и неадекватную или неправильную реабилитацию.
Послеоперационная реабилитация.
(1) Износ брекетов
В течение первого месяца брейс следует носить 24 часа в сутки, в течение второго месяца снимать на ночь, а в течение третьего месяца надевать при ходьбе. У некоторых пациентов с хорошей силой мышц колена решение о досрочном прекращении ношения корсета должен принимать хирург. Основная цель бандажа — поддержание стабильности коленного сустава и защита восстановленных связок от чрезмерной нагрузки; однако компромисс между чрезмерной защитой и атрофией мышц колена следует обсудить с врачом.
(2) Упражнения на сгибание колена
Боль, связанная со сгибанием колена, варьируется от человека к человеку. Пациенты, соблюдающие строгий режим реабилитации, обычно не испытывают проблем. Пациенты, которые также перенесли операцию по восстановлению других стабильных структур в колене, таких как менисковые швы и медиальные коллатеральные связки, могут испытывать некоторые трудности при сгибании колена и немного более сильную боль. Важно отметить, что упражнения на сгибание колена не должны выполняться слишком быстро от разгибания до предписанного угла сгибания колена, и обычно выполняются в течение 10-20 минут, с 5-10 минутной задержкой при установленном угле, и при задержке можно приложить лед. Небольшое количество пациентов, которым неудобно выполнять однодневные упражнения, могут разгибать колено каждые два дня или даже каждые три дня, в зависимости от ситуации, по указанию врача. В целом, если чрезмерное сгибание колена вызывает сильный отек или скованность мышц колена и капсулы сустава, следует избегать сильных толчков, а лучше всего отдохнуть 2-3 дня и обратиться за быстрой медицинской помощью.
Наиболее важным аспектом упражнений на сгибание колена является расслабление. Некоторые пациенты очень расслаблены, и сгибание колена проходит гладко, боль слабая при сгибании колена, и боль прекращается, когда колено заканчивается. Некоторые пациенты больше нервничают, в основном потому, что боятся боли и испытывают трудности при сгибании колена. У пациентов последней группы, которые долгое время не могут расслабиться, может наблюдаться медленное сгибание колена, главным образом потому, что колено «болит» при каждом сгибании и боль в колене длится более 5 минут после сгибания, поэтому следует незамедлительно проконсультироваться с хирургом.
Пациентам первой категории не следует спешить, так как слишком быстрый процесс сгибания, особенно в течение 6 недель после операции, может привести к дряблости восстановительных связок. Важно отметить, что через 6 недель после операции некоторые пациенты чувствуют себя достаточно хорошо, чтобы бегать или бегать с корсетом или без него, что может привести к ослаблению связок.
(3) Лед
Лед тесно связан с процессом сгибания колена. Лед следует прикладывать во время и после сгибания колена. Прикладывайте лед к передней, внутренней и внешней части коленного сустава. Во время упражнений на сгибание колена всегда прикладывайте лед к болезненным участкам. Примечание: используйте полотенце между пакетом со льдом и кожей, чтобы предотвратить обморожение; прикладывайте лед с интервалом в 40-60 минут и 3-6 раз после упражнения на сгибание колена; регулируйте количество пакетов со льдом в зависимости от степени опухания колена на следующий день и постепенно подбирайте количество пакетов со льдом, которое вам подходит.
(4) Упражнения для приседаний
Приседания не только тренируют силу мышц вокруг коленного сустава, но и правильная поза приседания со временем благотворно влияет на поясничный и шейный отделы позвоночника. Правильная программа реабилитации осанки при статических приседаниях имеет, вот что следует подчеркнуть: статические приседания, как правило, проходят через период упражнений на поднятие прямых ног, обратите внимание на увеличение времени поднятия прямых ног и нагрузки (на вес икры), рекомендуется поднятие прямых ног, чтобы сила мышц пораженного колена составляла более 80% от нормы перед упражнениями на статические приседания. При приседании колено не должно сгибаться слишком сильно, за исключением нескольких пациентов с сильными мышцами, обычно колено не должно сгибаться более чем на 60°. При приседании талия должна быть прямой, голова вытянута назад, а все остальное тело расслаблено, за исключением мышц коленей.
После выполнения упражнения боль в передней и медиальной мышцах колена является достоверным свидетельством правильной осанки. Усиление боли в коленном суставе после приседания является ненормальным признаком и может вызвать повреждение коленного сустава и усугубить поражение пателлофеморального хряща. Если это происходит, следует обратить внимание на изменение подхода: во-первых, мышцы пораженного колена недостаточно окрепли, поэтому следует усилить упражнения на поднятие прямых ног. Во-вторых, во время статических приседаний не удается избежать болевых точек. Для снятия усталости во время упражнений можно использовать различные методы отдыха, например, просмотр телевизора или фильмов, прослушивание музыки, аудиокниг и т.д.
(5) Внутреннее кольцо сустава
На более позднем этапе выполнения упражнений на подвижность колена вы можете начать нормально ходить. Некоторые пациенты могут заметить дребезжащий звук в коленном суставе, причем у одних он небольшой и может только ощущаться, а у других — большой, определенно цокающий звук. Существует множество причин дребезжания, менискэктомия, рубцевание в области жировой подушки и атрофия мышц — все это распространенные причины дребезжания после реконструкции ACL. Эти проблемы можно устранить с помощью упражнений на укрепление мышц и адаптации подвижности суставов. Большинство пациентов замечают звон примерно через 1 месяц после операции, и он стихает примерно через 6 месяцев после операции. У меньшего числа пациентов внутрисуставной рубец размягчается нелегко. Если дребезжание все еще возникает через 1 год после операции и влияет на нормальное движение сустава, рекомендуется рассмотреть возможность повторного артроскопического иссечения рубца после консультации с хирургом.
Важно отметить, что патологические клинические признаки, такие как повреждение пателлофеморального хряща, являются причиной выскакивания колена. Такие пациенты обычно испытывают боль и дискомфорт в передней области колена, особенно при ходьбе вверх и вниз по лестнице. Пациенты с подобными клиническими проявлениями должны часто общаться со своим врачом для получения своевременных мер по лечению хондромаляции надколенника.
Причины ослабления.
Примерно 90% реконструкций ACL заканчиваются отличными результатами. Однако все еще существует небольшой процент случаев, когда восстановленная связка ослаблена, растянута или даже разорвана из-за ошибок в хирургической технике, низкого качества пересаженного сухожилия или надколенника, неадекватной фиксации, неправильного заживления связки или послеоперационной реабилитации, что не позволяет восстановленной связке функционировать должным образом, в результате чего возникает длительная нестабильность в коленном суставе.
Выбор связок.
Два аутотрансплантата — кость-пателлярное сухожилие-кость и четырехглавая мышца N-образного пучка — все еще являются первым выбором при реконструкции ACL, а различные аллотрансплантаты и искусственные сухожилия постепенно используются в клинической практике.
Преимущества костно-пателлярного сухожилия — высокая прочность связки и хорошее заживление в пределах костного тракта, и оно по-прежнему является первым выбором для ревизии. Недостатки, осложнения в донорской зоне, включают послеоперационную болезненность надколенника, пателлофеморальную артропатию, фиброз надколенниковой связки и жировой подушки, перелом надколенника, контрактуру надколенникового сухожилия, разрыв надколенникового сухожилия, тендинит надколенника, боль в передней части надколенника и атрофию четырехглавой мышцы.
Преимущества реконструкции квадрицепса заключаются в том, что она структурно ближе к анатомии ACL, менее инвазивный хирургический разрез, более легкий доступ к реконструкции и значительное снижение доли послеоперационной передней подколенной боли, отсутствие вмешательства в работу разгибателя колена, при этом снижается частота послеоперационных донорских осложнений.
Основными преимуществами реконструкции передней крестообразной связки с помощью аллотрансплантата являются: отсутствие травмы донора; отсутствие ограничений на количество взятого материала; упрощение хирургической операции; небольшие хирургические разрезы. Основными недостатками являются: передача заболевания; иммунный ответ; замедленное заживление; расширение костномозгового канала; инфекция; высокая стоимость.
Искусственная связка LARS является единственной искусственной связкой в Европе, которая прошла тест на растяжение-торсион-флексию и по эффективности не уступает аутологичному костно-пателлярному сухожилию-кости в течение 2 лет после операции, хотя ее долгосрочные результаты все еще неясны. Недостатком является то, что сухожильная кость плохо заживает, и ревизия затруднена.