Тщательное предоперационное обследование и оценка — залог успешной операции. При предоперационном обследовании и оценке кератомилеза основными задачами хирурга являются оценка пригодности пациента к кератомилезу, выбор подходящей процедуры и прогнозирование результата процедуры.
I. Изучение истории
Когда в амбулаторную клинику приходит пациент, заинтересованный в проведении кератомилеусиса, мы сначала собираем историю болезни, чтобы в ходе общения с пациентом определить, является ли он подходящим кандидатом на операцию.
1. расспросите пациента о цели рефракционной операции и сделайте предварительное заключение о пригодности пациента к операции. Наиболее важно выяснить, нет ли у пациента нереалистичных ожиданий и исключить таких пациентов из операции. Хирург должен сообщить пациенту, что послеоперационная острота зрения вряд ли превысит скорректированную до операции остроту зрения и что вероятность других послеоперационных заболеваний глаз все еще существует. Если у пациента остаются нереалистичные ожидания, например, гарантированная послеоперационная острота зрения 1,0, то необходимо тщательно обдумать, стоит ли проводить рефракционную операцию таким пациентам, поскольку у них может быть много неблагоприятных послеоперационных жалоб.
2. расспросите пациентов об их системных заболеваниях, предыдущих операциях и приеме лекарств, чтобы исключить противопоказания к операции. Некоторые системные заболевания являются противопоказанием к рефракционной хирургии, например, неконтролируемые системные иммунные заболевания, иммунодефицитные заболевания и диабет. Некоторые лекарства могут препятствовать заживлению роговицы, например, кортикостероиды и иммунодепрессанты. Длительное применение кортикостероидов также может увеличить возникновение катаракты и привести к потере зрения, поэтому пациенты должны быть полностью информированы.
3. расспросите пациента о заболеваниях глаз, травмах глаз и операциях. Будьте обеспокоены сухостью глаз, блефаритом, эрозиями эпителия роговицы, трещинами или отслоениями сетчатки. Для пациентов с предшествующими глазными заболеваниями, травмами и хирургическими вмешательствами в анамнезе требуется тщательное предоперационное обследование для определения пригодности к операции.
4. расспросите о роде занятий и социальном статусе пациента, чтобы понять его потребности в зрении и помочь выбрать правильную процедуру. Разные профессиональные группы имеют разные потребности в зрении, например, солдаты и полицейские нуждаются в лучшем зрении на расстоянии, а учителя — в лучшей четкости чтения на расстоянии вытянутой руки. Например, полицейские и спортсмены чаще страдают от травм глаз, поэтому безопаснее выбрать поверхностную хирургию разреза.
5. спросите пациентов, был ли их рефракционный статус стабильным в течение последних двух лет. Для пациентов с нестабильным рефракционным статусом (миопия увеличивается более чем на 0,75D за два года), пациент должен быть проинформирован о том, что операция не позволит достичь контроля над миопией и что послеоперационная миопия будет продолжать углубляться, что приведет к потере зрения. Если у пациента нереалистичные ожидания, рефракционная хирургия не рекомендуется.
6. расспросите пациентов об их предыдущих методах рефракционной коррекции. Предыдущие методы рефракционной коррекции связаны с удовлетворенностью после операции. Узнайте о ношении роговичных контактных линз, включая тип линз, продолжительность ношения и время перерыва в ношении. Длительное ношение роговичных контактных линз приводит к изменению преломляющей силы роговицы и отеку роговицы, что требует определенного перерыва для восстановления роговицы перед проведением рефракционной операции. Обычно мягкие контактные линзы отменяют на 1 неделю, а RGP — на 2 недели. Однако, поскольку существует множество факторов, влияющих на восстановление роговицы, для определения адекватности времени отвода требуется сочетание микроскопии щелевой лампы и топографии роговицы.
Предоперационное обследование
Тщательное и точное предоперационное обследование является залогом успешной операции. Предоперационное обследование определяет, готов ли пациент к кератомилеузису, какая процедура наиболее подходящая и соответствует ли результат процедуры ожиданиям пациента. Для обеспечения точности обследования необходимо регулярно вводить в эксплуатацию или обновлять оборудование для обследования. Важно, чтобы специалист по специальному обследованию оставался относительно постоянным с оптометристом для обеспечения точности результатов.
Предоперационные обследования включают: обследования, связанные с хирургическим дизайном (острота зрения и оптометрия, топография роговицы, толщина роговицы, аберрация волнового фронта, зрачок), обычные обследования глаз (микроскопия щелевой лампы, внутриглазное давление, исследование фундуса с тройной линзой) и оценка качества зрения (контрастная чувствительность).
1. острота зрения и оптометрия
Для рефракционной хирургии ошибка рефракции определяет величину лазерной резки и является критической. Перед проведением оптометрии необходимо знать остроту зрения на расстоянии, остроту зрения по рецепту для исходной рефракционной коррекции и рецепт.
Во-первых, компьютерная оптометрия в естественном состоянии против субъективной оптометрии. Точность компьютерной оптометрии очень важна и требует регулярной калибровки модельного глаза. Субъективная оптометрия остается золотым стандартом оптометрии, и ключом к субъективной оптометрии является контроль аккомодации. Для первичной оптометрии рекомендуется использовать комплексного оптометриста. В первичной оптометрии о конечной точке сферической линзы судят по наилучшей скорректированной остроте зрения наименьшей отрицательной линзы или наибольшей положительной линзы в сочетании с балансом красных и зеленых оптических маркеров для помощи в определении конечной точки; определение колоночной линзы обычно проводится с помощью перекрещенной колоночной линзы + фовеальных оптических маркеров, но необходимо позаботиться о сочетании результатов объективных исследований, таких как компьютерная оптометрия, аберрация и топография роговицы. Во время настройки призмы, если окажется, что назначение призмы или осевое направление значительно отличается от объективного исследования, необходимо провести повторную настройку для подтверждения. Для людей старше 40 лет после первичной оптометрии необходимо проверить аппозицию вблизи (ADD), положительную и отрицательную относительную коррекцию (PRA/NRA) и использование доминантного глаза вдаль. Для пациентов, у которых уже есть пресбиопия, мы можем использовать монокулярную оптическую конструкцию, при которой доминантный глаз близок оптически адекватно, а недоминантный глаз близок оптически недостаточно скорректирован, чтобы достичь баланса между зрением вдаль и вблизи. Монокулярная конструкция может оказывать некоторое влияние на функцию бинокулярного зрения, а интерференция размытых изображений с четкими может вызывать дискомфорт, поэтому перед операцией необходимо провести пробное моделирование оправы, чтобы выбрать подходящую монокулярную конструкцию с учетом субъективного комфорта пациента и четкости изображения в качестве основного критерия.
Затем проводится оптометрия с параличом (расширением) цилиарной мышцы. Обычно 0,5% капли тропикамида используются каждые 5 минут в течение 3 последовательных доз, а для проведения компьютерной оптометрии необходимо подождать 15-20 минут. Для пациентов с миопией компьютерная оптометрия с расширением сверяется с субъективной оптометрией естественного состояния для определения контроля аккомодации. Если расширенная компьютерная оптометрия на 0,5D или более ниже, чем первичная оптометрия в естественном состоянии, то необходимо провести расширенную первичную оптометрию, а первичную оптометрию в естественном состоянии повторить перед операцией для подтверждения близорукости. У близоруких пациентов чрезмерная коррекция обычно вызвана длительным ношением очков с чрезмерной коррекцией. Если коррекция не может быть ослаблена в естественном состоянии, мы рекомендуем лечить спазм коррекции до рефракционной хирургии. У дальнозорких пациентов регулировка в естественном состоянии часто бывает напряженной, поэтому важно повторить первичную оптометрию после расширенной компьютерной оптометрии и повторить первичную оптометрию в естественном состоянии перед операцией. Гиперметропия, обнаруженная в естественном состоянии, считается доминирующей гиперметропией, в то время как оккультная гиперметропия должна быть обнаружена после расширения зрачка. В случае гиперметропии с особенно сильной коррекцией, чаще всего у людей, которые никогда не носили корректирующие очки, мы можем рекомендовать пациенту носить корректирующие очки в течение некоторого времени, чтобы ослабить коррекцию перед проведением рефракционной операции. Важно отметить, что астигматизм и осевое положение основаны на естественном, а не расширенном состоянии.
2. топография роговицы
Топография роговицы проводится перед рефракционной операцией не только для того, чтобы понять кривизну роговицы, но, что более важно, чтобы выявить конусовидные роговицы, особенно субклинические конусовидные роговицы, и исключить этих пациентов из рефракционной хирургии. Важно отметить, что конусный кератоконус является первичным заболеванием роговицы и не имеет прямого отношения к хирургии кератоконуса. Кераторефракционная хирургия не подходит для конусного кератоконуса, поскольку она неизбежно ослабляет биомеханику роговицы и может ускорить прогрессирование конусного кератоконуса.
Топография роговицы является наиболее важным тестом для скрининга субклинического конуса роговицы. Постоянное совершенствование технологии топографии роговицы также привело к повышению чувствительности в диагностике субклинических конусовидных роговиц. Основной недостаток традиционной топографии роговицы, при которой используется кольцо Пласидо, заключается в том, что при этом исследуется только передняя поверхность роговицы, но не задняя, и некоторые конусовидные роговицы не обнаруживаются на ранних стадиях с аномалиями только задней поверхности. За ним последовал Obscan, топография роговицы с использованием сканирования в щелевом свете, который улучшился в том, что он может исследовать как переднюю, так и заднюю поверхности роговицы, но менее точен при исследовании задней поверхности роговицы. Совсем недавно был разработан прибор Pentacam Oculus, использующий вращающуюся технику Scheimpflug, позволяющий одновременно исследовать переднюю и заднюю поверхности роговицы и измерять толщину роговицы в различных точках. Исследования показали, что Pentacam более чувствителен в диагностике субклинических задних конусов роговицы.
Топография роговицы при субклинической конусовидной роговице включает аномальное увеличение нижней кривизны роговицы с истончением толщины роговицы, асимметрию верхней и нижней кривизны роговицы, аномальное увеличение высоты задней поверхности роговицы и двустороннюю асимметрию. Роговичная рефракционная хирургия противопоказана при определенно субклинических конусных роговицах или конусных роговицах. Для пациентов с подозрением на субклиническую конусную роговицу мы рекомендуем отложить операцию с регулярным наблюдением за топографией роговицы и толщиной роговицы в течение от шести месяцев до года и рассмотреть возможность проведения операции по поверхностной резке, если состояние роговицы стабильно. Для пациентов с преобладающим внутриглазным астигматизмом коррекция кератоконуса не является лучшим вариантом.
Топография роговицы также является одним из основных тестов для определения влияния длительного ношения контактных линз на роговицу. Топография роговицы при длительном ношении контактных линз показывает сферичность роговицы, неравномерность роговицы и утолщение роговицы при отеке. Топография роговицы может помочь врачу определить, прекращено ли ношение контактных линз на достаточный период времени.
Топография роговицы в сочетании с оптометрией может определить источник астигматизма. Наилучшим показанием для рефракционной хирургии роговицы являются пациенты с преимущественно астигматической роговицей.
3. толщина роговицы
Толщина роговицы является не только важным показателем целесообразности хирургического лечения кератоконуса, но и определяет, наряду с ошибкой рефракции, хирургическую процедуру и ожидаемый результат операции.
Традиционным методом измерения толщины роговицы является А-ультразвук. Этот метод имеет ряд недостатков, включая контакт, невозможность измерения толщины роговицы во всех направлениях одновременно, поэтому он постепенно вытесняется более новыми приборами. В настоящее время мы используем Pentacam для одновременного получения топографической карты роговицы и карты толщины каждой точки роговицы. Наименьшая толщина роговицы используется в качестве параметра при разработке хирургического дизайна. В контролируемом исследовании мы обнаружили очень незначительную разницу в измерении центральной толщины роговицы между Pentacam и ультразвуком A, при этом Pentacam проще в обращении и позволяет получить несколько точек толщины роговицы за одно измерение.
Толщина роговицы является важным показателем возможности проведения рефракционной хирургии роговицы. Когда толщина роговицы слишком мала (менее 450 мкм), даже если топография роговицы в норме, кератомилезис не рекомендуется, поскольку малая толщина увеличивает риск послеоперационного выбухания роговицы. Карта толщины роговицы Pentacam также является важным ориентиром для диагностики субклинической конусовидной роговицы.
Толщина роговицы в сочетании с ошибкой рефракции определяет, какая процедура подходит больше и каков ожидаемый результат хирургического вмешательства. Наиболее важным моментом при выборе хирургической процедуры является биомеханика роговицы; роговичный лоскут при LASIK практически не влияет на биомеханику роговицы и поэтому подходит для пациентов с нормальной или большой толщиной роговицы. Чтобы уменьшить влияние на биомеханику роговицы, безопаснее, по возможности, использовать тонкие роговичные лоскуты. Исследования показали, что безопасной толщиной роговицы для LASIK является толщина стромального ложа >250 мкм и остаточная толщина стромального ложа более 1/2 от исходной толщины роговицы. поверхностная резка оказывает меньшее влияние на биомеханику роговицы, чем LASIK, и может использоваться у пациентов с высокой близорукостью и относительно тонкой роговицей. Однако важно отметить, что выбухание роговицы может произойти и после операции поверхностного рассечения, поэтому также важно обеспечить безопасную толщину стромы >360 мкм.
4. аберрация волнового фронта
Исследования аберрации волнового фронта обеспечивают объективную рефракцию и обычно проводятся перед первичной оптометрией. Наиболее важная роль аберрометрии волнового фронта заключается в диагностике осложнений, связанных с аберрациями высшего порядка при лазерной резке с управлением аберрациями волнового фронта. Процедура, управляемая аберрацией или оптимизированная под аберрацию, может уменьшить увеличение сферической аберрации хирургического происхождения и улучшить качество послеоперационного зрения. С помощью аберрометрии можно определить оптическую причину зрительных жалоб пациента, например, признак гало обусловлен сферической аберрацией, а признак трейлинга — кометной аберрацией. Для улучшения качества зрения можно использовать соответствующую коррекционную хирургию, управляемую аберрациями. Аберрометрия волнового фронта также является важным показателем эффективности процедуры.
В настоящее время наиболее часто используемым аберрометром является аберрометр Хартмана-Шарка. Исследование можно проводить в естественном состоянии или с парализованной цилиарной мышцей, чтобы уменьшить влияние аккомодации на сферическую аберрацию.
5. обследование учеников
Поскольку диаметр зрачка напрямую связан с дизайном оптической зоны лазерной резки и качеством зрения после операции, важно проверить диаметр зрачка в темной комнате у всех пациентов до проведения дилатационной оптометрии. Для измерения диаметра зрачка в темной комнате мы используем фотографию зрачка, которая поставляется с компьютеризированным оптометристом. Для пациентов с большим темным зрачком (>7 мм), которые также имеют высокую степень миопического астигматизма, вероятность и степень послеоперационных ореолов увеличивается и может даже повлиять на ночное вождение, и мы должны полностью сообщить об этом пациенту.
6. микроскопия щелевой лампы
Микроскопия щелевой лампы исследует передний сегмент глаза вместе с задним полюсом. Тяжелые блефариты и сухость глаза необходимо лечить и улучшать состояние перед проведением кератоконуса. Для пациентов с гиперсекрецией слезы необходимо исключить иммунные заболевания, такие как сухой синдром. Конъюнктивальные рубцы, расположенные в непосредственной близости от роговицы, могут препятствовать притяжению отрицательного давления, поэтому во избежание проблем с притяжением отрицательного давления можно рассмотреть возможность поверхностного иссечения. Отслоение эпителия роговицы, особенно у длительно носящих роговичные контактные линзы, прекращают до тех пор, пока роговица не восстановится. Помутнение роговицы требует определения причины, прежде чем станет возможной лазерная коррекция. Гранулярная дистрофия роговицы может рецидивировать после лазерной резки, поэтому следует соблюдать осторожность у молодых пациентов. Пигментные невусы радужки, которые имеют большие размеры и расположены близко к зрачку, могут мешать хирургическому наблюдению, и это можно смоделировать, поместив пациента под лазер или уменьшить, добавив боковое освещение. Заболевания хрусталика, например, катаракта, гемимелия хрусталика, не являются показаниями к операции при кератоконусе. Соотношение чашки к диску более 0,5 или двусторонняя асимметрия требуют исключения глаукомы. Пациентов с исправленной остротой зрения менее 1,0 должна беспокоить макула, и при необходимости следует провести оптическую когерентную томографию, чтобы исключить макулярную дегенерацию, расщепление и другие нарушения.
Макулярная болезнь не является противопоказанием к рефракционной хирургии роговицы, но рефракционная хирургия должна рассматриваться только тогда, когда пациент полностью осознает свое состояние и имеет правильное представление о рефракционной хирургии.
7. внутриглазное давление
Измерение внутриглазного давления имеет двоякое значение для рефракционной хирургии. Первый — чтобы помочь исключить глаукому. Для исключения глаукомы у пациентов с ВГД >21 мм рт.ст. или при подозрении на глаукому при осмотре глазного дна необходимо провести дополнительные исследования поля зрения и ОКТ. Во-вторых, после операции кератоконуса необходимо использовать гормональные глазные капли, и предоперационное базальное ВГД является нашим основным контрольным показателем для определения гормональной гипертензии. Обычно мы проводим три измерения с помощью бесконтактного измерителя ВГД, чтобы получить среднее значение. Если бесконтактное ВГД высокое, рекомендуется повторно проверить его с помощью ВГД, выравнивающего давление.
8. Трехкратное исследование глазного дна
После осмотра расширенного глаза проводится трехстороннее исследование глазного дна. Особое внимание необходимо уделить диску зрительного нерва (соотношение чашки к диску), макуле (дегенерация) и периферической сетчатке (лакуны и отслойка). Заболевание глазного дна не является абсолютным противопоказанием к кератомилеузису и должно быть вылечено до проведения кератомилеузиса. Наша команда регулярно проводит закрытие аргоновым лазером периферических трещин сетчатки и выжидает 2 недели перед проведением кератомилеусиса; при периферической дегенерации сетчатки без лечения рекомендуется регулярное наблюдение. Пациентам с заболеваниями дна желудка безопаснее проводить операцию поверхностного разреза, так как можно избежать нарушения дна желудка при отсасывании под отрицательным давлением.
9. контрастная чувствительность
Проверка контрастной чувствительности используется не для хирургического проектирования, а для оценки качества зрения. Кривая контрастной чувствительности отражает способность различать различные пространственные частоты контраста. Увеличение аберраций высшего порядка после хирургического лечения кератоконуса часто не вызывает снижения остроты зрения, а скорее свидетельствует о снижении контрастной чувствительности. Следовательно. Контрастная чувствительность является более полным отражением фактических зрительных ощущений пациента после рефракционной операции, чем острота зрения и рефракция. Контрастную чувствительность можно проверить с помощью доступного в мире измерителя контрастной чувствительности CSV-1000E.
Подпись на предоперационном собеседовании
Хотя большинство противопоказаний были исключены в результате тщательного предоперационного обследования и результат операции можно предсказать с определенной точностью, из-за ограничений чувствительности оборудования для обследования, индивидуальных различий в реакции лазерной энергии и индивидуальных различий в послеоперационном заживлении роговицы и пролиферации коллагена, хирург должен провести подробную беседу с пациентом перед операцией, чтобы проинформировать его/ее об ожидаемом результате операции и возможных Пациент должен подписать форму информированного согласия после подробной предоперационной беседы об ожидаемом результате и возможных неопределенностях.
При наличии определенных факторов риска, таких как риск недокоррекции и регрессии из-за высокой рефракции, риск ночного ухудшения зрения из-за высокой рефракции вследствие больших зрачков, риск нестабильности рефракции и пресбиопии из-за старения хрусталика в возрасте старше 40 лет, хирургу необходимо подчеркнуть и добиться полного понимания пациента.