Синдром поликистозных яичников с аменореей и бесплодием Последовательная схема увеличения дозы ФСГ с низкой дозой ХМГ для овуляции и развития нескольких фолликулов, с наступлением беременности вместо ЭКО-ЭТ. Пациентка Лю, 35 лет, обратилась в клинику в апреле 2004 года, так как в течение 9 лет после замужества без контрацепции была бесплодна. Пациентка прожила вместе 9 лет после заключения брака, вела нормальную половую жизнь и не беременела с помощью контрацепции. В октябре 2002 года в больнице Qilu она прошла длинный протокол суперовуляции и ЭКО-ЭТ, дозировка которого неизвестна. Было получено 20 яйцеклеток, 14 эмбрионов, после свежего переноса произошла гиперстимуляция яичников (OHSS). После свежего переноса произошла гиперстимуляция яичников (OHSS), и беременность не наступила. В 3 последующих переносах замороженных эмбрионов (FET) пациентка потерпела неудачу. Последняя менструация: 6 февраля 2004 года — кровотечение, вызванное отменой прогестерона. При осмотре: рост 168 см, вес 75 кг, индекс массы тела 26,57, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Обе груди были нормально развиты, без переполнения сосков и с длинными волосами над сосками. Гинекологическое обследование: нормальное развитие вульвы, распределение волос на лобке, проходимость влагалища, гладкая шейка матки, матка переднего размера, подвижная, без болей при надавливании, без отклонений в обеих аднексиях. Вагинальное УЗИ: размер матки: 4,5 х 3,7 х 3,4 см, равномерная эхогенность миометрия. Правый яичник имел размеры 4,2 x 3,1 x 2,3 см с более чем 20 мелкими фолликулами размером 0,3-0,5 см и сильной медуллярной эхогенностью яичника. Репродуктивно-эндокринное обследование: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) 5,5 МЕ/л, лютеинизирующий гормон (ЛГ) 10,4 МЕ/л, эстрадиол (Е2) 100 пг/мл, пролактин (ПРЛ) 21,3 нг/мл, тиреотропный гормон (ТСГ) 2,3 мкМЕ/л, тестостерон (Т) 0,55 нг/дл, инсулин (INS fasting) 25,4 uIU/L (нормальное значение 7-15uIU/L), гистеросальпингограмма показала нормальную морфологию гистерограммы, двустороннюю проходимость маточных труб, анализ спермы партнера показал умеренную слабость сперматозоидов. Предварительный диагноз: первичное бесплодие, синдром поликистозных яичников, инсулинорезистентность. Слабые сперматозоиды у мужчины-партнера. Диагностическое выскабливание проводилось в первый день кровотечения отмены, и эндометрий исследовался на предмет изменений секреторной фазы. Пациентка прошла курс лечения препаратом Даймлер-35 в сочетании с метформином, ей рекомендовали низкокалорийную диету и физические упражнения. На повторном приеме пациентка рассказала о своем опыте контролируемой диеты: она ела больше овощей и фруктов, не тянулась к столу во время еды и быстро выходила из-за стола, когда чувствовала себя сытой, а ее вес снизился до 60 кг, спустя 3 месяца. Через 3 месяца ее вес снизился до 60 кг. Повторный репродуктивный эндокринный фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) 5,4 МЕ/л, лютеинизирующий гормон (ЛГ): 5,8 МЕ/л, эстрадиол (Е2): 42,3 пг/мл, пролактин (ПРЛ): 20,3 нг/мл, тестостерон (Т) 0,43 нг/дл, инсулин (INS fasting): 12,3 мкМЕ/л. Поскольку у пациентки ранее были множественные овуляции и ФСГ в сочетании с ХМГ в небольших инкрементных дозах был использован непосредственно для овуляции, поскольку в анамнезе у пациентки была овуляция при ЭКО-ЭТ. На 5-й день менструального цикла она принимала по одной таблетке мафолона ежедневно в течение 21 дня. На 21-й день менструального цикла она принимала 150 ЕД альбутерола внутримышечно по одной таблетке в день в течение 10 дней для снижения уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) до менее 5 МЕ/л. На 3, 5, 7 и 9 дни менструального цикла она принимала 75 МЕ фолликулостимулирующего гормона с мочой 4 раза и 7 дней. Если есть доминантный фолликул, продолжайте поддерживать первоначальную дозу, если нет доминантного фолликула, увеличивайте дозу на 37,5 МЕ каждые 7 дней, используйте Гн до 24-го дня менструации, 105 МЕ ХМГ в день, разница между большим и меньшим яичником с обеих сторон не более 0,4 см, поэтому продолжайте увеличивать дозу до 150 МЕ ежедневно в течение 5 дней, есть доминантные фолликулы на обоих яичниках, 1 с левой стороны 1,75 см, 1 с левой стороны 1,65 см, 1 с левой стороны 1,65 см. С левой стороны — 1,75 см, 1,65 см, 1,5 см, 1,0-1,1 см и более 10, с правой стороны — 1,75 см, 1,65 см, 1,45 см и 0,9-0,9 см. 22 сентября 2004 года ей ввели хорионический гонадотропин 6000 МЕ в 9:00 вечера, а 24 сентября 2004 года провели извлечение яйцеклеток и лютеиновую поддержку после процедуры извлечения яйцеклеток. После регулярных дородовых осмотров путем кесарева сечения на 39 неделе беременности был рожден ребенок мужского пола весом 3550 г. Он нормально развивался и наблюдался до 6-летнего возраста. 2. Обсуждение Пациентка замужем 9 лет, ее менструальный цикл меняется по длительности, иногда до 6 месяцев или даже 1 года, что требует применения прогестерона для вызова менструации. У нее был индекс массы тела 26,3 и инсулинорезистентность, поэтому ей назначили метформин и Daing 35 для коррекции эндокринного расстройства. У пациентки был длинный менструальный цикл и, соответственно, длительный прием лекарственных препаратов, ей проводилась постепенная овуляция для созревания фолликулов, и из-за высокой фолликулярной селекции она была переведена на ЭКО-ЭТ. Из-за высокого уровня ЛГ и относительного недостатка ФСГ в этой группе пациенток процесс рекрутирования антральных фолликулов происходит под воздействием эстрогена и ФСГ. Использование чистого ФСГ (включая Метродин-HP и Гонал-F) во время фазы рекрутирования доминантного фолликула ближе к физиологическому процессу. В данном исследовании был выбран u-ФСГ. Чтобы избежать одновременного набора нескольких фолликулов и максимально имитировать профиль секреции ФСГ в естественном цикле, использовался режим инициации в низких дозах. После преимущественного выбора синусоидального фолликула, этот фолликул приобретал рецепторы ЛГ в гранулезных клетках под действием ФСГ, затем ФСГ прекращался и последовательно вводился ХМГ, так как он содержит и ФСГ, и ЛГ, и оба действуют синергично для развития доминантного фолликула в преовуляторный фолликул. Поскольку пороговое окно ФСГ для развития одиночного фолликула чрезвычайно узкое, для того чтобы найти наименьшую эффективную дозу ФСГ для каждой пациентки с ПКОС, ее необходимо медленно увеличивать и терпеливо возиться, чтобы добиться развития одиночного фолликула. Переход на ХМГ после 4 доз у-ФСГ позволил снизить медицинские расходы, облегчил состояние пациентки и не произошло гиперстимуляции, так как пациентка была старше и имела историю повторных овуляций, не была чувствительна к препарату и не была предпочтительна при малых дозах, но увеличила дозу, чтобы сделать предпочтительными множественные фолликулы, и перешла на ЭКО-ЭТ, чтобы избежать риска множественных беременностей после полового акта и напрасной траты ресурсов из-за брошенных циклов. У пациентки в анамнезе было ЭКО-ЭТ, поэтому она была восприимчива к режиму лечения. Доза снижена по сравнению со стандартной длинной схемой, что снижает риск гиперстимуляции яичников. Если во время стимулирования овуляции развиваются множественные фолликулы, переход на ЭКО-ЭТ является эффективным и экономичным способом.