Бактерии могут колонизировать кость либо непосредственно через травму мягких тканей, либо опосредованно через гематогенное распространение. У пациентов детского возраста большинство случаев острого остеомиелита возникает в результате гематогенного распространения.
Заболеваемость острым остеомиелитом у детей находится в пределах 8 случаев на 100 000 в год в развитых странах, но в странах с низким уровнем дохода заболеваемость значительно выше. Заболеваемость примерно в два раза выше у детей мужского пола по сравнению с девочками. Если острый остеомиелит своевременно не диагностировать и не лечить должным образом, он часто вызывает катастрофические клинические последствия, которые в тяжелых случаях могут привести к смерти.
Золотистый стафилококк является наиболее распространенной бактерией, инфицирующей острый остеомиелит, за ним следуют респираторные патогены, такие как Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae типа B по неизвестным причинам часто инфицирует полость сустава, а не кость. Salmonella чаще встречается в развивающихся странах и у пациентов с острым остеомиелитом при серповидно-клеточной анемии. aureus инфекции наиболее распространены у детей в возрасте до 4 лет, и их частота растет.
Клиническая картина
У пациентов с диагнозом остеомиелит продолжительность заболевания составляет менее 2 недель для острого, 2 недели-3 месяца для подострого и более 3 месяцев для хронического. Поскольку острый остеомиелит может поражать все части тела, его клинические признаки и симптомы разнообразны. Мультифокальный острый остеомиелит может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у новорожденных.
Наиболее распространенными симптомами острого остеомиелита у детей являются хромота или затрудненная ходьба, лихорадка, локальная болезненность, а иногда и эритема, локализованная в области остеомиелита (рис. 1). У некоторых пациентов с острым остеомиелитом заболевание ухудшается до появления клинических симптомов. Начало пяточного остеомиелита коварно, поэтому возможны задержки в диагностике и лечении. Остеомиелит позвоночника обычно проявляется болью в спине, а остеомиелит крестца можно предположить по наличию боли в крестцовой области при анальном исследовании.
Диагноз острого остеомиелита должен быть исключен у всех пациентов с лихорадкой неизвестного диагностического происхождения. Острый остеомиелит может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у мальчиков препубертатного возраста, вероятно, потому, что эти пациенты обычно более спортивны и склонны к микротравмам, вызывающим попадание бактерий в кровоток. Пациенты с остеомиелитом, инфицированные MRSA, имеют высокую температуру тела, учащенное сердцебиение, более сильные боли в нижних конечностях и хромоту в начале заболевания.
Рисунок 1: Диапазон распространения и частота острого остеомиелита у детей в пределах всего скелета тела
Диагноз
На рисунке 2 показан клинический путь диагностики пациента с острым остеомиелитом у детей. Если результаты физикального обследования свидетельствуют о поражении костей, необходимо провести дополнительные исследования. Сывороточный CRP и кальцитониноген более чувствительны к мониторингу заболевания во время клинической диагностики и последующего наблюдения, но мониторинг кальцитониногена более дорогостоящий и используется в клинике реже, чем CRP.
Если во время мониторинга наблюдается устойчивое снижение значений CRP, даже если у пациента сохраняется температура, это свидетельствует об эффективности лечения. CRP, ESR и количество лейкоцитов при остеомиелите, вызванном MRSA, повышены больше, чем при других типах патогенов.
Рисунок 2: Диагностика и стратегии лечения острого остеомиелита у детей
Начало симптомов остеомиелита происходит за 2-3 недели до появления на рентгеновском снимке крысиного укуса. Нормальная рентгенограмма при первичном обращении пациента не оказывает существенной помощи в исключении диагноза остеомиелита. Несмотря на это, рентгеновские снимки могут иметь важное диагностическое значение в учреждениях, не имеющих современных средств визуализации, поскольку они позволяют исключить другие клинические состояния, которые могут вызвать локализованный остеомиелит, такие как переломы и саркомы.
МРТ — более чувствительный и специфичный метод диагностики, но его оборудование и стоимость обследования дороже, а некоторые учреждения не имеют оборудования для МРТ, что ограничивает его клиническое применение.
Важно определить патогенные организмы острого остеомиелита, прежде чем приступать к лечению. Методы получения патогенных бактерий включают: пункцию и дренажную жидкость из места остеомиелита, образцы, полученные при дебридменте, и анализ крови. Рекомендуется регулярно проводить анализ крови у пациентов с остеомиелитом для определения типа возбудителя остеомиелита, но следует отметить, что отрицательный анализ крови или анализ гноя из места пункции не исключает заражения остеомиелитом, так как вышеуказанные анализы имеют лишь 40-70% положительных результатов.
Лечение
Антибиотикотерапия
Выбор антибиотиков основывается на опыте врача, пока не будет получена четкая информация о бактериях, инфицирующих остеомиелит, и их лекарственной устойчивости. Наиболее распространенные типы антибиотиков, используемые в настоящее время, обобщены в таблице 1.
При лечении пероральными препаратами антибиотиков необходимо обращать внимание на их побочные эффекты, поскольку дозы пероральных антибиотиков обычно выше. Выбранный антибиотик должен легко проникать и всасываться в костную ткань. Зависимые от времени антибиотики с коротким периодом полураспада в крови требуют высокой частоты введения. Этим требованиям отвечают клиндамицин и цефалоспорины первого поколения.
Некоторые сообщения в литературе свидетельствуют о том, что монотерапия антибиотиками при остром остеомиелите позволяет достичь хороших терапевтических результатов и, кроме того, их побочные эффекты находятся в приемлемых пределах при применении в высоких дозах. Антистафилококковый пенициллин эффективен при лечении остеомиелита и имеет адекватный профиль безопасности.
Клиндамицин реже вызывает диарею у детей, но иногда возникает кожная эритема. Большинство MRSA также чувствительны к клиндамицину. Клиндамицин не рекомендуется клинически для лечения золотистого стафилококка, а скорее для лечения препаратами с бета-лактамазами. Streptococcus pyogenes или Streptococcus pneumoniae, например, также можно лечить аналогами бета-лактамаз.
Менее распространенные инфекционные бактерии Haemophilus bleeding можно лечить ампициллином или амоксициллином, если β-лактамаза отрицательна, или антибиотиками второго или третьего поколения, если β-лактамаза положительна. Инфекцию вышеупомянутыми патогенами необходимо рассматривать у детей младше 4 лет, не привитых против Haemophilus influenzae, с осложнениями в виде остеомиелита и септического артрита.
Ванкомицин рекомендуется в качестве препарата первой линии для детей с нестабильным общим состоянием или в районах с распространенной устойчивостью к клиндамицину, а при неэффективности терапии ванкомицином можно рассмотреть возможность перехода на линезолид. При использовании ванкомицина необходимо обращать внимание на способность препарата проникать в костную ткань и соответственно определять дозу и частоту введения для обеспечения адекватной концентрации препарата в месте поражения. Остеомиелит, вызванный Salmonella, можно лечить цефалоспоринами третьего поколения, такими как цефотаксим, цефтриаксон и т.д., и фторхинолонами.
Таблица 1: Список антибиотиков, используемых в клинической практике для лечения острого остеомиелита у детей
Для лечения острого остеомиелита могут потребоваться и другие вспомогательные препараты. Например, НПВС могут быть использованы для снижения температуры тела пациента и облегчения боли. Нет клинических данных в пользу применения глюкокортикоидов у пациентов с острым остеомиелитом. Антикоагулянты следует использовать у пациентов с комбинированным венозным тромбозом нижних конечностей или легочным тромбозом.
Время перехода с внутривенного на пероральный прием антибиотиков
Поскольку острый остеомиелит обычно вызывает серьезные клинические последствия, в тяжелых случаях вплоть до летального исхода, для снижения этой вероятности в лечении детей с острым остеомиелитом на ранних стадиях клинически используются внутривенные антибиотики, а по мере выздоровления ребенка переходят на пероральные антибиотики. Однако в конце 1930-х годов лишь немногие клиницисты понимали, что пероральные сульфаниламидные антибиотики эффективны при лечении пациентов с острым остеомиелитом.
За последние годы разнообразие антибиотиков и их антимикробный спектр сильно эволюционировали, и стратегия лечения существенно изменилась, а внутривенные антибиотики при остром остеомиелите стали клинической привычкой, но если обратиться к стратегии лечения антибиотиками десятилетия назад, то никаких отрицательных последствий начала приема пероральных антибиотиков на ранней стадии лечения нет. Вопрос в том, где находится точка отсчета времени для раннего перорального приема.
В настоящее время три исследования продемонстрировали, что у пациентов с острым остеомиелитом внутривенное применение антибиотиков продолжительностью менее 1 недели существенно не изменяет клинико-функциональный прогноз. Систематический обзор, проведенный в Великобритании, выявил достоверную эффективность краткосрочного парентерального введения антибиотиков при неосложненном остеомиелите. Авторы не обнаружили значительного рецидива позднего остеомиелита у 131 иммунокомплементарного ребенка в возрасте > 3 месяцев, получавшего внутривенную терапию в течение 2-4 дней с последующим переходом на пероральную терапию. Однако этот вывод не относится к пациентам с MRSA. Более консервативная стратегия лечения антибиотиками может быть относительно целесообразной в регионах, где инфекция MRSA протекает более тяжело, например, в США, однако необходимы дальнейшие уточнения, полученные в ходе более поздних клинических исследований.
Течение острого остеомиелита и лечение рефрактерных возбудителей
В исследовании, завершенном в 1960 году, было установлено, что задержка начала лечения и курс применения антибиотиков менее 3 недель являются факторами риска рецидива остеомиелита, однако другие соответствующие исследования пришли к выводу, что циклы лечения антибиотиками более 3 недель существенно не повышают уровень пользы для пациента. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что клоксациллин, применяемый в течение 5 недель, способен вылечить остеомиелит и стал стандартной стратегией лечения в течение десятилетий после этого.
В исследовании, проведенном авторами, 20- или 30-дневный курс клиндамицина или цефалоспоринов первого поколения при остеомиелите, вызванном MRSA, стрептококком или пневмококком, был связан с более коротким периодом госпитализации, меньшим количеством побочных эффектов и лучшими медицинскими расходами при коротких курсах пероральной терапии; кроме того, вероятность развития бактериальной резистентности была ниже.
Общество инфекционных болезней Америки рекомендует индивидуализированное лечение для всех пациентов на основе имеющихся доказательств клинической практики, и если острый остеомиелит у ребенка вызван MRSA, можно рассмотреть возможность применения минимального 4-6-недельного режима приема антибиотиков. Однако важно отметить, что не хватает убедительных доказательств в поддержку вышеуказанных рекомендуемых мер. Данная стратегия лечения может также применяться у детей с тяжелыми осложнениями или остеомиелитом, вызванным Salmonella.
Определенный тип MRSA может вызывать патологические переломы, но эти переломы не обязательно требуют хирургического вмешательства. По сравнению с MSSA, у MRSA чаще возникают осложнения, связанные с тромбозом глубоких вен и септической эмболией легких. Метициллин-резистентный стрептококковый остеомиелит имеет более высокую частоту осложнений, тогда как пенициллин-резистентный Streptococcus pneumoniae не имеет повышенной частоты осложнений.
Пациенты с остеомиелитом также имеют более специфические состояния, например, новорожденные, пациенты с иммуносупрессией и недоеданием, поэтому продолжительность антибиотикотерапии может быть соответственно увеличена.
Применение хирургического лечения
Ключевые вопросы, касающиеся времени хирургического вмешательства, степени хирургической дебридментации и необходимости хирургического вмешательства, в настоящее время не подкреплены четкими клиническими данными. Для пациентов с ранним остеомиелитом, диагностированным своевременно, эффективность консервативного лечения только с помощью лекарств может достигать более 90%. В исследовании 68 пациентов с ранним остеомиелитом, которых лечили агрессивным дебридментом, у 17% после операции развился хронический остеомиелит.
Обсервационное исследование, проведенное до начала использования антибиотиков в клинике, показало, что у пациентов с остеомиелитом, которым была проведена ранняя некрэктомия, смертность была выше, но поздние осложнения — ниже, в то время как при остеомиелите, дебридмент которого был отложен на одну неделю и более, смертность была ниже, но поздние осложнения — выше. Судя по имеющимся данным, ранняя и обширная некрэктомия при остеомиелите приносит больше вреда, чем пользы, поэтому достаточно простого сверления и дренирования во время операции.
Если состояние пациента в целом стабильное, или если пациент не отвечает на медикаментозное лечение в течение нескольких дней, можно рассмотреть возможность хирургического дренирования отверстия абсцесса, чтобы ускорить заживление болезни. При остеомиелите, вызванном патогенными инфекциями MRSA, рекомендуется агрессивное хирургическое удаление абсцесса, однако важно подчеркнуть, что для подтверждения этих рекомендаций необходимы дополнительные доказательства. Обычно рекомендуется хирургическое лечение интрамедуллярных абсцессов, вызванных подострым или хроническим остеомиелитом.