Сосуществование язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки является комбинированной язвой. Такие язвы составляют около 5% пациентов с язвенной болезнью. У большинства пациентов сначала появляются язвы двенадцатиперстной кишки, что приводит к функциональной пилорической обструкции, которая может вызвать задержку опорожнения, расширение желудка и стимулировать секрецию гастрина, что увеличивает секрецию желудочной кислоты и нарушение работы пилорического отдела, в результате чего дуоденальная жидкость поступает обратно в желудок, неоднократно стимулируя желудок и образуя язвы желудка. У пациентов с осложненными язвами возникновение язв желудка предшествует возникновению язв двенадцатиперстной кишки, но доля таких пациентов невелика, и мужчин с осложненными язвами больше, чем женщин. Частота кровотечений высока, но частота злокачественных опухолей низкая. Цель лечения — устранить причину, облегчить симптомы, заживить язву, предотвратить рецидив и избежать осложнений. Пептические язвы имеют различные причины и патогенез у разных пациентов, поэтому каждый случай должен быть проанализирован на предмет возможных причинных факторов и патофизиологии, и должно быть назначено соответствующее лечение. А. Общее лечение Жизнь должна быть регулярной, а работа должна сочетаться с трудом и отдыхом. Следует избегать переутомления и психического напряжения, а если есть беспокойство, его следует объяснить и при необходимости дать успокоительные препараты. В принципе, важно регулярно питаться и избегать острой и соленой пищи, а также напитков, таких как крепкий чай и кофе. Молоко и паста из соевых бобов могут на некоторое время разбавить кислоту желудка, но содержащиеся в них кальций и белок могут стимулировать секрецию желудочной кислоты, поэтому их не следует употреблять чрезмерно. Если у вас есть привычка курить или пить, и подтверждено, что она связана с развитием язвы, вам следует немедленно бросить курить. Те, кто принимает НПВС, должны по возможности прекратить их прием; даже если пациент не принимает такие препараты, его следует предупредить, чтобы в будущем он использовал их с осторожностью. До 1970-х годов в лечении этого заболевания в основном использовались антациды и антихолинергические препараты. Появление H2RA привело к первым изменениям в лечении; эрадикация Hp, пропагандируемая в последние годы, является важной вехой в лечении. (i) Эрадикационная терапия Эрадикация Hp позволяет полностью вылечить большинство пациентов с Hp-ассоциированными язвами. Существует международный консенсус по ведению Hp-ассоциированных язв, т.е. анти-Hp терапия должна назначаться независимо от того, является ли язва первичной или рецидивирующей, активной или затихающей, или есть ли в анамнезе осложнения. 1. Варианты лечения для эрадикации Hp Инфекция Hp нелегко поддается эрадикации из-за снижения активности большинства антибактериальных препаратов в среде с низким уровнем pH в кишечнике и их неспособности проникнуть через слой слизи, чтобы добраться до бактерий. На сегодняшний день ни один препарат не является эффективным для уничтожения Hp, поэтому были разработаны схемы лечения, сочетающие в себе кислотоингибирующие препараты, антибактериальные препараты или синергетические коллоидные агенты висмута. Варианты лечения для эрадикации Hp можно разделить на две категории: на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП) и на основе коллоидного висмута. ИПП или препарат коллоидного висмута плюс два из трех противомикробных препаратов — кларитромицин (метомицин), аспирин (или тетрациклин) и метронидазол (или тинидазол) — составляют тройную терапию. Фуразолидон обладает сильным анти-Hp эффектом, и у Hp меньше вероятность развития резистентности. Фуразолидон можно использовать вместо метронидазола в дозе 200 мг/день, разделенной на два приема. H2RA можно использовать вместо PPI, чтобы снизить стоимость, но также снизить эффективность. Если начальное лечение не помогает, может быть использована четверная терапия, включающая ИПП и коллоидный висмут в сочетании с двумя антибактериальными препаратами. 2. необходимость продолжения противоязвенной терапии после эрадикации Hp не была стандартизирована. Если схема лечения высокоэффективна, а язва не очень большая, то однократное лечение анти-Hp может эффективно заживить активную язву за 1-2 недели. Если схема эрадикации Hp немного менее эффективна, язва большая, симптомы пациента не прошли к концу анти-Hp терапии или в недавнем прошлом были осложнения, такие как кровотечение, следует рассмотреть возможность продолжения лечения кислотоподавляющими препаратами в течение 2-4 недель после анти-Hp терапии. 3. Анализ после анти-Hp лечения После анти-Hp лечения анализы на эрадикацию Hp должны проводиться не менее чем через 4 недели после окончания лечения. Тесты для подтверждения эрадикации Hp не нужны большинству пациентов с ПН, получающих высокоэффективные анти-Hp режимы (уровень эрадикации ≥ 90%). Эрадикация Hp должна быть установлена у ПН с рефрактерными язвами или историей осложнений. В связи с потенциальным риском злокачественного перерождения в ГУ, гастроскопия и обзор Hp в принципе должны проводиться в соответствующее время после лечения. У пациентов с сохраняющимися диспептическими симптомами, несмотря на соответствующее лечение, необходимо также установить эрадикацию Hp. （ Заживление язв, особенно ПН, прямо пропорционально интенсивности и продолжительности антацидной терапии. Щелочные антациды (например, гидроксид алюминия, гидроксид магния и их комбинации) нейтрализуют желудочную кислоту (с некоторым цитопротекторным эффектом) и эффективны для облегчения болезненных симптомов, но для заживления язвы требуются большие многократные дозы. Неудобство многократного приема и возможные побочные эффекты высоких доз антацидов в течение длительного периода времени ограничивают их применение. Антациды редко используются в качестве единственного средства для лечения язв и могут применяться в качестве вспомогательного средства для усиления обезболивания. Антихолинергический препарат пирензепин (пипиридиазепин) и антагонист рецепторов прогастрина проглумид недостаточно эффективны в лечении язв и в настоящее время редко используются при язвах. Два основных типа препаратов, обычно используемых в клинической практике для ингибирования секреции желудочной кислоты, — это H2RA и PPI, которые действуют на производство H+-K+-АТФазы, ключевого фермента в терминальном этапе секреции желудочной кислоты в муральных клетках, прежде чем муральные клетки возобновят секрецию кислоты. Поэтому ИПП подавляют секрецию желудочной кислоты сильнее, чем H2RA, и имеют более длительный эффект. В настоящее время в клинической практике используются как минимум четыре ИПП, а именно омепразол, лансопразол, пантопразол и рабепразол. Обычная доза составляет 20 мг омепразола, 30 мг лансопразола, 40 мг пантопразола и 10 мг рабепразола, принимаемых перорально один раз в день; для эрадикационной терапии Hp дозу необходимо удвоить. (iii) Защитная терапия слизистой желудка Существует три основных типа защитных средств для слизистой желудка: тиогликоллат алюминия, лизудрин (цитрат висмута-калия) и препарат на основе простагландинов мизопростол. Они имеют сходную с H2RA скорость заживления язв в течение 4-8 недель лечения. Механизм противоязвенного действия тиогликоллата алюминия в основном связан с его способностью прилипать к поверхности язвы и предотвращать ее дальнейшую атаку пепсином и пепсином, способствовать синтезу эндогенного простагландина и стимулировать секрецию эпидермального фактора роста. Побочные эффекты тиогликоллата алюминия немногочисленны, и основным побочным эффектом является запор. Помимо сходного механизма действия с тиогликоллатом алюминия, цитрат калия висмута также обладает сильным анти-Hp эффектом. Кратковременное применение цитрата висмута редко связано с побочными реакциями, за исключением черного языка; чтобы избежать чрезмерного накопления висмута в организме, его не следует принимать постоянно в течение длительного периода времени. Мизопростол обладает эффектом подавления секреции желудочной кислоты, увеличения секреции слизи/бикарбоната в гастродуоденальной слизистой оболочке и увеличения кровотока слизистой оболочки. Диарея является его основным побочным эффектом, и он противопоказан беременным женщинам, поскольку может вызвать сокращения матки. (iv) Лечение и профилактика язв, вызванных НПВС При язвах, вызванных НПВС, следует приостановить или по возможности снизить дозу НПВС, а также проверить и исключить инфекцию Hp. Лечение ИПП, когда на заживление ГУ или ПН может не повлиять или повлиять в меньшей степени продолжение приема НПВС, должно быть методом выбора, когда лечение НПВС не может быть прекращено. Тем, у кого в прошлом была язвенная болезнь, или тем, у кого тяжелые заболевания, пожилой возраст и другие факторы непереносимости язвы и ее осложнений, можно проводить профилактическое лечение сопутствующими противоязвенными препаратами. Мизопростол может предотвратить ГУ и ПН, вызванные НПВС. ИПП также могут быть профилактическими средствами, но стандартные дозы H2RA не являются таковыми. (v) Профилактика рецидива язвы Нр-инфекция, прием НПВС и курение являются устранимыми факторами риска рецидива язвы и должны быть устранены по мере возможности; не забывайте исключать гастродермию при частых рецидивах язвы. Поскольку подавляющее большинство пептических язв являются Нр-ассоциированными язвами, а частота рецидивов язв значительно снижается, когда Нр действительно уничтожен, важно определить наличие Нр-инфекции. Важно отметить, что можно получить положительный результат на инфекцию Hp после того, как она была «уничтожена», или после того, как первоначальный тест был отрицательным. Уровень повторного инфицирования у взрослых после истинной эрадикации Hp очень низок и составляет около 1-3% в год. При эрадикационном лечении Hp у некоторых пациентов не удается добиться эрадикации после одного или даже двух курсов лечения из-за таких факторов, как побочные лекарственные реакции на устойчивые штаммы бактерий и плохое соблюдение пациентом режима лечения. Язвы с осложнениями и рефрактерные язвы склонны к рецидивам, и люди преклонного возраста или с тяжелыми заболеваниями, которые не могут переносить язвы и их осложнения, являются приоритетными мишенями для профилактики рецидивов. Когда-то поддерживающая терапия была основным методом профилактики рецидивов язв, но в отличие от эрадикационной терапии Hp, поддерживающая терапия требует ускоренного дозирования, рецидивов язв после прекращения лечения и менее эффективна, чем первая, поэтому статус поддерживающей терапии нуждается в переоценке. Поддерживающая терапия все еще имеет место в связи с наличием Hp-негативных язв, небольшим количеством язв, которые рецидивируют после эрадикации Hp, тем фактом, что современные схемы эрадикации еще не являются 100% эффективными, и тем фактом, что при эрадикации Hp все еще существует определенный уровень реинфекции. На практике эрадикационная терапия Hp дополняется поддерживающей терапией для наилучшего снижения частоты рецидивов язвы и осложнений. Поддерживающая терапия обычно назначается с помощью антагонистов H2RA-органов, при этом обычная схема включает стандартную дозу в половину дозы перед сном или омепразол 10 мг/сут или 20 мг перорально 2-3 раза в неделю. Продолжительность поддерживающей терапии определяется в каждом конкретном случае индивидуально и составляет от 3-6 месяцев в самых коротких случаях до 1-2 лет или даже дольше. Стратегии лечения пептической язвы При ЯБ или ГУ с четким диагнозом по результатам гастроскопии или рентгенографии первым шагом является разграничение между Hp-позитивным и негативным. При положительном результате сначала следует провести анти-Hp-терапию, а затем, при необходимости, 2-4 недели подавлять секрецию желудочной кислоты по окончании анти-Hp-терапии. При Нр-негативных язвах, включая язвы, вызванные НПВС, лечение может проводиться как обычно в прошлом, т.е. любой вид H2RA или ИПП в течение 4-6 недель для ПН и 6-8 недель для ГУ. Решение о необходимости проведения поддерживающей терапии должно основываться на наличии или отсутствии факторов риска, таких как рецидив язвы, возраст пациента, применение НПВС, курение, сопутствующие заболевания и история осложнений язвы. Что касается хирургического лечения, то благодаря достижениям в области медицины в настоящее время оно ограничено небольшим числом пациентов с осложнениями. Показаниями к операции являются: (i) массивное кровотечение, когда неотложная медицинская помощь не помогла; (ii) острая перфорация; (iii) рубцовая пилорическая обструкция; (iv) трудноизлечимые язвы, когда медицинское лечение не помогло; (v) язвы желудка с подозрением на рак. Советы по безопасности 1. Избегайте лекарств, вызывающих язву: неаутологичные противовоспалительные препараты, адренокортикостероиды, про-адренокортикостероиды, ресерпин и другие лекарства, вызывающие язву, должны быть по возможности отменены. Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, требующее применения таких препаратов, следует по возможности использовать энтеролиз и низкодозовое прерывистое дозирование. В течение всего периода приема препарата следует проводить адекватную антацидную терапию и терапию по защите слизистой оболочки желудка. Антацидную терапию следует продолжать даже в течение 2-3 недель после прекращения приема адренокортикостероидов. 2.Рациональное питание: Вы должны питаться три раза в день по расписанию, употребляя больше таких продуктов, как макароны, лапша, каши, соевое молоко, молочные продукты, бобовые, мясо, овощи и листья, которые меньше стимулируют и легко усваиваются, и меньше острых приправ. 3. бросьте курить и пить, сократите потребление кофе, кока-колы и других напитков. 4. сочетайте работу и отдых, обеспечьте достаточный сон, уменьшите умственное напряжение и снимите беспокойство по поводу язвенной болезни.