Форма исследования головокружения Дин Сююн, отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет
(По материалам Практического руководства по диагностике и лечению вертиго, автор JOEL A. GOBEL, перевод HAN ZHAO и WANG Z. Слегка изменено)
Имя: Пол: Возраст.
Испытываете ли вы какие-либо из следующих ощущений, когда у вас кружится голова? Пожалуйста, прочитайте всю книгу и отметьте в первой колонке «Да» или во второй колонке «Нет», чтобы описать свои ощущения.
Да
Нет
Да
Нет
1. ощущение, что вы крутитесь или вращаетесь, а ваше окружение неподвижно
Да
Нет
2. Спутанность зрения или прыжки при движении головы
Да
Нет
3. вращает или крутится вокруг предметов вокруг себя, когда глаза открыты
Да
Нет
4. когда очки закрыты, предметы вокруг вас вращаются или поворачиваются
Да
Нет
5. теряет равновесие при ходьбе: поворачивается влево?
Да
Нет
Поворот направо?
Да
Нет
6, склонность к падению: вправо?
Да
Нет
Налево?
Да
Нет
На фронт?
Да
Нет
Задним числом?
Да
Нет
7, Ощущение вращения или поворота возникает в положении лежа?
Да
Нет
Поворот налево?
Да
Нет
Свернуть вправо?
Да
Нет
Смотреть вверх, вниз, когда наклоняетесь?
Да
Нет
8. Ощущение парения в сознании
Да
Нет
9. ощущение кружения в голове
Да
Нет
10. Легкость головы и ног
Да
Нет
11, неуравновешенный и нестабильный
Да
Нет
12, Преходящие обмороки/слабость
Да
Нет
13, Потеря сознания
Да
Нет
14, Головная боль или ощущение давления в голове
Да
Нет
15, Тошнота и рвота
II. Отметьте «Да» или «Нет» и поставьте галочку, заполните пустые поля по мере необходимости
Да
Нет
1, Мое головокружение: Постоянное
Постоянный
Да Нет
Эпизодический
Да
Нет
2. когда был первый эпизод головокружения
Да
Нет
3, Если эпизодический.
Как часто случаются приступы
Как долго это длится (только то время, когда вы чувствуете, что вы или ваше окружение превращаются)
Каковы были признаки или что вы делали перед припадком
Да
Нет
4. Есть ли головокружение между эпизодами?
Да
Да Нет
5. Возникает ли головокружение только в определенных местах?
Да
Нет
6. трудно ли ходить в темноте?
Да
Нет
7. приходится ли вам держаться за что-нибудь, чтобы стоять, когда у вас кружится голова?
Да
Да Нет
8. знаете ли вы возможные причины вашего головокружения?
Что это такое?
Да
Нет
9. что может: прекратить головокружение или улучшить его?
Усугубить головокружение?
Вызвать нападение?
Да
Нет
10. Подвергались ли вы воздействию раздражающих запахов, краски и т.д. в момент приступа головокружения?
Что это было?
Да
Нет
11, Есть ли у вас аллергия?
Да
Да Нет
12. Была ли у вас когда-нибудь травма головы?
Да
Нет
Если да, то когда?
Да
Нет
Есть ли потеря сознания, если есть?
Да
Нет
13. Принимаете ли вы регулярно какие-либо лекарства?
Какие лекарства?
Да
Нет
14, Курение или другое употребление табака? Сколько?
Да
Нет
15. Употребляете ли вы алкоголь? Сколько в среднем в день? мл
Да
Нет
16, Сколько чашек кофе, чая или колы вы обычно выпиваете в день?
Да
Нет
17. Делали ли вам когда-нибудь операцию на ухе? Когда? Какая операция?
III. Есть ли у вас какие-либо из следующих симптомов? Поставьте галочку в первой колонке «Да» или во второй колонке «Нет» и поставьте галочку напротив пораженного уха.
Да
Нет
1. Проблемы со слухом? □ оба уха □ правое ухо □ левое ухо
Да
Нет
Когда это произошло?
Да
Нет
Становится ли хуже?
Да
Нет
Колеблется ли уровень вашего слуха?
Да
Нет
Носите ли вы слуховые аппараты?
Да
Нет
2. Есть ли у вас шум в ушах?
Да
Нет
Попробуйте описать звон в ушах
Да
Нет
Меняется ли шум в ушах, когда у вас кружится голова? Если да, то как это меняется?
Да
Нет
3. Есть ли у вас ощущение наполненности или онемения в ушах? □ оба уха □ правое ухо □ левое ухо
Да
Нет
Есть ли изменения в головокружении?
Да
Нет
4. Боли в ушах? □ оба уха □ правое ухо □ левое ухо
Да
Нет
5. Есть ли у вас течь из уха? □ оба уха □ правое ухо □ левое ухо
Да
Нет
6. есть ли искажения слуха? □ оба уха □ правое ухо □ левое ухо
Да
Нет
7. Чувствительны ли вы к звукам? □ оба уха □ правое ухо □ левое ухо
Да
Нет
8. Чувствуете ли вы переполнение уха? □ оба уха □ правое ухо □ левое ухо
IV. Есть ли у вас какие-либо из следующих симптомов? Отметьте первую колонку «Да» или вторую колонку «Нет» и отметьте продолжительность.
Да
Нет
1, двоение в глазах □ постоянное □ периодическое
Да
Нет
2, светлые пятна перед глазами □ постоянные □ периодические
Да
Нет
3, затуманенное зрение □ постоянное □ периодическое
Да
Нет
4, Онемение лица или конечностей □ Постоянное □ Периодическое
Да
Нет
5. Спутанность зрения или потемнение □ Постоянно □ Периодически
Да
Нет
6. Слабость или неуклюжесть в руках или ногах □ Постоянная □ Периодическая
Да
Нет
7, Затруднение речи □ Постоянное □ Периодическое
Да
Нет
8, дисфагия □ персистирующая □ интермиттирующая
Да
Нет
9, периоральное покалывание □ постоянное □ периодическое
Да
Нет
10, спутанность или расплывчатость зрения при движении головы □ постоянная □ периодическая
V. Отметьте в первой колонке «Да» или во второй колонке «Нет
Да
Нет
1. Бывает ли у вас головокружение после нагрузок или переутомления?
Да
Нет
2. Вы недавно купили новые очки?
Да
Нет
3. Легко ли вы расстраиваетесь?
Да
Нет
4. Чувствуете ли вы головокружение после того, как долго не ели?
Да
Нет
5. Существует ли связь между головокружением и менструацией или задержкой жидкости?
Да
Нет
6. Была ли у вас когда-нибудь травма шеи?
Да
Нет
7. Болели ли вы когда-нибудь диабетом? Инсулин Пероральные препараты
Да
Нет
8, Есть ли у вас высокое кровяное давление? Обычное артериальное давление мм рт. ст. Пероральные препараты
Да
Нет
9, У вас есть сердечные заболевания? Лекарства
Да
Нет
10, У вас высокий уровень холестерина в крови? Лекарства