Обзор
Гиповолемический шок — это патофизиологический процесс, при котором потеря объема циркулирующей крови, вызванная различными причинами, приводит к снижению эффективного объема кровообращения и сердечного выброса, неадекватной перфузии тканей, нарушению клеточного метаболизма и расстройству функций.
Причины
1. экзогенная потеря
Потеря объема циркулирующей крови происходит непосредственно вне организма, например, при травмах, ожогах, кровопотере при тяжелых операциях, язвенной болезни, разрыве варикозного расширения вен пищевода, разрыве внематочной беременности и т.д. Она также может быть вызвана рвотой, диареей, обезвоживанием, полиурией и другими причинами.
2. Эндогенная потеря объема
Потеря объема циркулирующей крови происходит вне системы кровообращения, что обусловлено в основном аллергией, гипопротеинемией и эндокринной дисфункцией, в результате чего повышается проницаемость сосудов, что приводит к экстравазации циркулирующего объема в интерстициальное пространство тканей или в грудную и брюшную полости с образованием «третьей интерстициальной жидкости».
Симптомы
У пациентов с гиповолемическим шоком могут наблюдаться такие клинические симптомы, как учащенное сердцебиение, головокружение, утомляемость, потливость, обмороки, низкое выделение мочи, учащенное дыхание, холодная, липкая и бледная кожа, изменение психического статуса (безразличие, вялость или возбуждение). Особенно внимательно следует относиться к ранним симптомам внутреннего кровотечения, таким как потливость, учащенное сердцебиение, слабость, чувство головокружения. Пациенты могут также предъявлять симптомы, связанные с этиологией, такие как черный стул, кровь в стуле, кровь в моче, диарея, рвота, полиурия, кровотечение из кожи и слизистых оболочек, а также другие симптомы потери объема крови. Пациентов с травмами следует расспросить о болях в груди, животе, пояснице и конечностях, а также о механизме травмы, например, падение, выброс из автомобиля в пробке или наезд. Артериальное давление на ранних стадиях может не падать или слабо повышаться, а позднее отмечается его снижение.
Обследование
1. насыщение кислородом газа центральной венозной крови
Насыщение кислородом в центральной венозной крови может быть полностью нормальным в компенсаторном периоде гиповолемического шока или может наблюдаться снижение насыщения кислородом в центральной венозной крови.
2. метаболический ацидоз
Метаболический ацидоз может проявляться в компенсаторной фазе гиповолемического шока.
3. Гемоглобин
Если основной причиной является кровопотеря, гемоглобин может прогрессивно снижаться; если основной причиной является потеря жидкости, гемоглобин может не снижаться или даже повышаться под влиянием концентрации.
4. Другие
Снижение pH крови, снижение избытка оснований (BE), повышение лактата.
Диагностика
О гиповолемическом шоке следует говорить при наличии одного или нескольких из следующих состояний.
1. наличие в анамнезе травм, ожогов, желудочно-кишечных кровотечений, диареи, энтерокожных свищей и т.д., приводящих к уменьшению объема крови, т.е. вторичных по отношению к острой массивной кровопотере или потере жидкостей из организма как внутри, так и вне его, или в анамнезе тяжелое неадекватное потребление жидкости (воды).
2. систолическое артериальное давление ниже 90-80 мм рт.ст. или у лиц с артериальной гипертензией оно снижается более чем на 20%, удлиняется время наполнения капилляров, что не может быть скорректировано начальной жидкостной реанимацией.
3. у пациента наблюдаются жажда, возбуждение, раздражительность, а затем апатия, спутанность сознания или даже кома, холодная и липкая кожа, снижение мочеотделения (мочеотделение <30 мл/ч), учащение пульса и другие проявления гипоперфузии, а также поверхностная венозная атрофия, бледный или цианотичный цвет кожи, поверхностное и учащенное дыхание, учащенный пульс и снижение температуры тела в качестве клинических признаков.
4. повышение концентрации лактата в плазме крови, снижение гемоглобина или гематокрита, повышение удельного веса мочи или осмоляльности мочи, центральное венозное давление (ЦВД) <5 мм рт. ст. и давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) <8 мм рт. ст. и снижение сердечного выброса.
Лечение
1. Основной мерой лечения является активная коррекция причины гиповолемического шока. Для пациентов с явным местом кровотечения и активной кровопотерей необходимо как можно скорее провести операцию или вмешательство для остановки кровотечения. Для пациентов с неясным местом кровотечения и активной кровопотерей следует использовать все необходимые средства, включая УЗИ и КТ, для поиска причины заболевания.
2. для обеспечения кислородного снабжения тканей следует рассмотреть вопрос о переливании крови при снижении гемоглобина до 70 г/л. 3.
3. У пациентов с гиповолемическим шоком, как правило, не в первую очередь используются сосудосуживающие препараты. Исследования подтвердили, что эти препараты могут еще больше усугубить дефицит перфузии органов и гипоксию.