Мягкое нёбо участвует в таких видах деятельности, как речь, глотание и жевание, поэтому деформации и нарушения функций, вызванные дефектами, весьма значительны. Причины дефектов мягкого нёба в основном связаны с удалением опухоли, врожденными дефектами или травмой. Дефект мягкого нёба оставляет частичный или полный кавернозный дефект, что приводит к нарушению сообщения полостей рта и носа, потере нёбно-глоточного смыкания, у пациента возникают такие симптомы, как невнятная речь, носовой рефлюкс во время еды и питья, серьезные нарушения голоса и глотания, что серьезно влияет на работу, жизнь и учебу пациента, значительно снижает качество жизни, физическое и психическое здоровье пациента. Поэтому исправление и реконструкция дефектов мягкого нёба очень важны.
Целью операции по реконструкции мягкого нёба является разделение ротовой и носовой полостей, реконструкция нормальных каналов ротовой и носовой полостей, улучшение симптомов пищевого рефлюкса и невнятной речи при приеме пищи, восстановление функции нёбно-глоточного смыкания, поддержание нормальной функции ротовой полости, речи и диеты пациентов. Это уменьшает страх пациентов перед послеоперационной дисфункцией и деформацией, улучшает процент излечения, выживаемость и качество жизни выживших пациентов, а также позволяет пациентам участвовать в нормальной социальной жизни как можно раньше после операции.
Решение вопроса о функции реконструированного мягкого неба (особенно при большом или полном дефекте мягкого неба) остается очень сложной проблемой.
Ниже кратко описаны преимущества и недостатки каждой процедуры.
Палатальный лоскут
Островерхий нёбный мукопериостальный лоскут с большим нёбным сосудистым пучком в качестве верхушки поворачивается на 180 градусов для восстановления ипсилатерального или близкого к средней линии дефекта, или комбинированный тканевый лоскут с лобным лоскутом или подкожным лоскутом для восстановления носовой поверхности мягкого нёба через дефект.
Преимущества: Нёбный лоскут — это островной лоскут с хорошо известным сосудистым кровоснабжением, который богат кровоснабжением, легко жизнеспособен и имеет соответствующую толщину. Ткань нёбного лоскута происходит из полости рта и имеет ту же секреторную функцию, что и нормальная слизистая оболочка полости рта, которую невозможно заменить другими тканевыми лоскутами.
Недостатки: плохая эластичность и ограниченное количество лоскутов. Подходит только для небольших дефектов. Потеря нёбного свода и неправильный прикус могут возникнуть после восстановления нёбного мукопериостального лоскута у развивающихся пациентов, что указывает на возможность влияния на развитие верхней челюсти, и поэтому его следует с осторожностью использовать у развивающихся детей.
Язычный лоскут
Преимущества: Язычный лоскут схож с мягким нёбом тем, что это покрытый слизистой оболочкой мышечный орган с аналогичной функцией, и оба они находятся в одной и той же среде полости рта. Пока толщина лоскута превышает 0,7 см, подслизистая сосудистая сеть может быть сохранена, и кровоснабжение лоскута может быть гарантировано, пока на лоскуте сохраняется тонкий слой мышечных волокон. Лоскут языка используется для формирования дефекта мягкого неба, обладает сильной адаптивностью и устойчивостью к инфекции и дает хорошие результаты. Язык расположен довольно близко к мягкому нёбу, и очень легко восстановить дефект мягкого нёба, взяв лоскут языка с кончиком у корня языка и повернув шов. Толщина лоскута умеренная и не громоздкая, а донорская область не требует пересадки кожи и менее подвержена контрактуре.
Недостатки: количество забираемого материала ограничено, и он подходит только для устранения небольших дефектов мягкого неба.
Фронтальный лоскут
Преимущества: в лобном лоскуте имеется поверхностная височная артерия с наконечником, толстый сосудистый калибр, поверхностный ход, постоянное положение, богатый кровоток лоскута, длинный сосудистый наконечник, удобный и гибкий перенос, легкая выживаемость. Толщина лоскута составляет 0,5-1,0 см, длина кончика может достигать 12-16 см, его можно ротировать на 13О градусов, и он легко достигает мягкого неба без необходимости техники микрососудистого анастомоза. Толщина лоскута близка к нормальной ткани мягкого нёба, и он может быть сложен или сформирован в композитный лоскут с лоскутом ткани задней стенки глотки для восстановления сквозного дефекта мягкого нёба. Хирургический метод прост и легок в освоении, лоскут требует меньше времени, лоскут не провисает значительно и мало влияет на степень проходимости дыхательных путей.
Недостатки: Фронтальную донорскую область необходимо деформировать путем пересадки кожи, что серьезно влияет на эстетику и нелегко воспринимается молодыми пациентами и женщинами. При переносе лоскута для формирования туннеля необходимо вырезать часть рострального отростка нижней челюсти и удалять 2-й и 3-й верхние моляры на пораженной стороне, что более травматично. Для разрушения верхушки на II этапе требуется 3 недели. Перед иссечением волосы и сальные железы кожи на верхушке склонны к рецидивирующим инфекциям в туннеле.
Подбородочный лоскут
Преимущества: Область донорского лоскута находится рядом с дефектом мягкого неба и в том же поле, что и процедура контурной пластики шейки матки. Область донорского лоскута скрыта и не оказывает существенного влияния на морфологию донорской области после иссечения. Благодаря большому количеству тканей, имеющихся в шейном лоскуте, подкожная донорская область может быть сшита напрямую без пересадки кожи. Размер лоскута может достигать 9 см × 6 см, при этом донорская область может быть непосредственно стянута и сшита. Лоскут мягкий, эластичный, умеренно толстый (от 1 см до 1,5 см), легко формируется, послеоперационный эффект более удовлетворительный. Лоскут имеет постоянную анатомию сосудов, надежное кровоснабжение, длинные сосудистые кончики, более безопасный перенос.
Недостатки: образование длинного рубца в донорской области, что влияет на эстетику. Лоскут противопоказан пациентам с предшествующей радиотерапией шеи. Лоскут противопоказан пациентам с положительными подкожными лимфатическими узлами. Этот лоскут следует использовать с осторожностью при метастазах в подчелюстные лимфатические узлы; если лимфатический узел находится на определенном расстоянии от подчелюстной артерии и вены, а его размер не превышает 1 см, этот лоскут все же может быть рассмотрен. Этот лоскут следует использовать с осторожностью при метастазах лимфатических узлов в цепи внутренней яремной вены.
Лоскут предплечья
Преимущества: Лоскут предплечья умеренно толстый и тонкий, мягкий по текстуре, легко формируется и имеет большой диапазон восстановления. Лоскут не вызывает сужения ротовой и носовой полостей из-за вздутия, что влияет на проходимость дыхательных путей. Лоскут имеет длинный сосудистый кончик и толстый диаметр, который соответствует большинству сосудов в челюстно-лицевой области, что делает удаление лоскута и наложение сосудистого анастомоза относительно простым. Удаление лоскута и иссечение опухоли можно проводить одновременно, что сокращает время операции.
Недостатки: необходимость наложения сосудистого анастомоза, высокие технические требования, относительно длительное время операции, большое повреждение донорской области, необходимость пересадки кожи, предплечье и пересадка кожи донорской области остаются с более очевидным рубцом. Хотя использование свободного трансплантата лоскута предплечья для полной реконструкции мягкого неба более удовлетворительно с точки зрения формы и восстановления функций приема пищи и глотания, в лоскуте предплечья отсутствует мышца, поэтому реконструированное мягкое небо лишено двигательной функции, и восстановление двигательной функции мягкого неба ограничено.
Лоскут слизистой оболочки черпаловидной мышцы, цефалический лонгетный лоскут
Для реконструкции мягкого нёба используются двусторонние слизистые лоскуты инсулярно-буккальной мышцы, двусторонние лоскуты длинной цефалической мышцы в сочетании с лоскутами задней стенки глотки для реконструкции формы мягкого нёба, улучшения артикуляции и пищевого рефлюкса, восстановления функции нёбно-глоточного смыкания.
Недостатки: Операция сложная, анатомическое строение области сложное; однако, если оператор знаком с анатомией и тонкой операцией, операцию легко освоить. Рак мягкого неба с вовлечением буккальной слизистой является противопоказанием к этой операции.
Преимущества комбинированного лоскута задней стенки глотки
Комбинированный лоскут задней стенки глотки фиксируется к свободному краю сформированного мягкого нёба, что позволяет, с одной стороны, закрыть носовую сторону лоскута, а с другой стороны, играть роль подвески, что позволяет предотвратить ощущение инородного тела в сформированном мягком нёбе из-за провисания и касания корня языка, а также облегчить нёбно-глоточное смыкание во время артикуляции, что позволяет приблизить реконструированное мягкое нёбо к норме по форме и функции. Задний фарингеальный лоскут также может выступать в качестве закрывающего устройства. При произношении боковая стенка глотки с нормальной подвижностью перемещается к средней линии и соприкасается с задним фарингеальным лоскутом, еще больше уменьшая полость глотки и способствуя полному закрытию нёба.
Послеоперационное лечение
Соответствующее послеоперационное применение препаратов против спазма сосудов и избегание чрезмерных движений головой или чрезмерной речи, чтобы уменьшить активность мягкого нёба и избежать давления на кончик. Жидкая диета. Обеспечьте хороший гигиенический уход за полостью рта в периоперационный период и применяйте системные антибиотики в послеоперационный период для предотвращения инфекции.
Инструкции по выписке
К моменту выписки пациента пересаженный лоскут был уже жив, но тактильные болевые ощущения в области пересадки лоскута были вялыми, поскольку процесс регенерации терминального кожного нерва на раневой поверхности занял длительное время; потребовалось 3 месяца для постепенного восстановления речи и глотательной функции. В течение 3 месяцев пациенты должны следить за чистотой полости рта, избегать употребления острой, жесткой и грубой пищи, не простужаться, уделять внимание отдыху и питанию, отказаться от курения и алкоголя и регулярно проходить амбулаторное обследование.