инфекционный шок



Описание.

Шок, вызванный тяжелой инфекцией, называется инфекционным шоком микробная инфекция, дисрегуляция иммунного ответа и т.д. вызывают лихорадку/гипотермию, падение артериального давления, учащенный пульс, холодные и липкие конечности, спутанность сознания и т.д. реанимация жидкости, применение антибиотиков широкого спектра действия, вазоактивных препаратов и поддерживающая терапия функции органов

Определение

Инфекционный шок — это опасный для жизни критический синдром, при котором патогенные микроорганизмы и их токсины проникают в кровообращение, вызывая гипоксию, метаболические и функциональные нарушения в клетках тканей и даже полиорганную недостаточность, приводящую к шоку.

Возникновение и развитие инфекционного шока связано с вирулентностью и количеством микроорганизмов, а также с внутренней средой организма и его реакцией.

Патогенез

Сепсис и инфекционный шок давно являются важными проблемами здравоохранения во всем мире, при этом до 40% и более пациентов погибают, несмотря на агрессивное лечение. Зачастую они являются следствием инфекций с преобладанием грамотрицательных палочек, часто вторичных по отношению к острому перитониту, инфекциям желчевыводящих путей и мочевыводящих путей [1-3].

Этиология

Патогенез

Инфекция патогенного микроорганизма

Бактериальные инфекционные заболевания

К распространенным клиническим заболеваниям, вызывающим инфекционный шок, относятся грамотрицательная бактериальная септицемия, фульминантный ревматизм, токсическая пневмония, септический холангит, абдоминальная инфекция, токсическая бациллярная дизентерия. Распространенными бактериями являются следующие:

Грамотрицательные бактерии: представители семейства Enterobacteriaceae, такие как Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter и т.д.; неферментирующие бактерии, такие как Pseudomonas spp. и Fusobacterium spp., а также менингококки и палочковидные бактерии.

Грамположительные бактерии: стафилококки, стрептококки, Streptococcus pneumoniae, Clostridium difficile — также могут вызывать шок.

Вирусные и грибковые инфекционные заболевания

Такие, как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, инвазивные грибковые инфекции и т.д. Шок также может возникнуть в ходе течения заболевания.

Низкая или нарушенная иммунная функция

Пациенты с хроническими основными заболеваниями, а также длительно получающие иммунодепрессанты, такие как глюкокортикоиды, антиметаболиты, цитотоксические препараты и радиотерапию, или имеющие несъемные мочевые или внутривенные катетеры, склонны к развитию сопутствующего инфекционного шока после вторичных бактериальных инфекций.

Факторы высокого риска или факторы восприимчивости

Пожилой возраст: пожилые пациенты обычно имеют более низкую сопротивляемость организма и восприимчивы к патогенным инфекциям, а также склонны к перенапряжению в условиях инфекционного стресса, что приводит к септицемии и даже инфекционному шоку.

Предшествующие хронические основные заболевания: цирроз печени, диабет, злокачественная опухоль, лейкоз, ожоги, трансплантация органов и т.д., а также люди с низким иммунитетом.

Длительное лечение: пациенты, длительно принимающие антибиотики, глюкокортикоиды или аппараты искусственного дыхания, пациенты с сочетанной инфекцией мочевыводящих путей, желчевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта в анамнезе, а также пациенты с наличием инвазивных встроенных устройств, включая катетеры, дренажные трубки и другие инородные тела.

Кроме того, инфекционный шок часто возникает у новорожденных, беременных женщин и пациентов с тяжелым иммунным компромиссом, обусловленным первичным заболеванием [4].

Патогенез

Патогенные микроорганизмы связываются с комплементом, антителами и другими компонентами организма, стимулируют симпатические нервы, вызывая вазоспазм, повреждают эндотелиальные клетки сосудов, вызывают выброс медиаторов воспаления, таких как гистамин, простагландины и лизосомальные ферменты, что приводит к синдрому системного воспалительного ответа (ССВО), в конечном итоге к микроциркуляторным нарушениям, метаболическим расстройствам и дисфункции органов [4-5].

Инвазия патогенных микроорганизмов

Патогенные микроорганизмы, такие как бактерии, вирусы и грибы, проникают в организм через очаг инфекции, а эндотоксины и экзотоксины патогенов, а также их собственная токсичность могут приводить к развитию инфекционного шока.

Инфекция является лишь инициирующим фактором инфекционного шока, а бактерии и токсины служат лишь толчком к развитию острой системной инфекции.

Дисрегуляция иммунного ответа

При вторжении микроорганизмов организм мобилизует иммунный ответ, иммунные клетки активизируются и выделяют цитокины или медиаторы воспаления, что приводит к развитию воспаления. Сила иммунного ответа зависит от таких факторов, как вирулентность микроорганизма и иммунный статус организма.

Когда воспалительный ответ развивается до определенной степени, наступает противовоспалительная реакция, и возникает состояние иммуносупрессии, приводящее к вторичному инфицированию и увеличению инициирующих факторов инфекционного шока. Взаимодействие этих двух факторов приводит к дисрегуляции иммунного ответа, усугубляя системную воспалительную реакцию и приводя к повреждению тканей и органов.

Органная дисфункция

Ишемия и гипоксия органов и тканей, вызванные различными факторами, такими как микробная атака, дисрегуляция иммунного ответа, гипоперфузия тканей и другие факторы, приводят к их дисфункции. Аномальная активация свертывания крови, микроциркуляторные нарушения и органная дисфункция еще более усугубляют системный воспалительный ответ, способствуя дальнейшему усугублению инфекционного шока.

Симптомы

Основные симптомы

Инфекционный шок является наиболее тяжелой стадией инфекционного заболевания. Симптомы могут проявляться одновременно или последовательно, при этом преобладают симптомы инфекции и шока, включая лихорадку/гипотермию, снижение артериального давления, раздражительность/затуманенное сознание, уменьшение количества выделяемой мочи, учащенный пульс, холодные и липкие конечности.

Изменения температуры

В начале инфекционного шока, поскольку это начальная стадия инфекционно-воспалительного процесса, у пациента обычно наблюдается повышенная температура тела, как правило, максимальная температура превышает 38°C.

По мере прогрессирования заболевания, нарушения микроциркуляции и недостаточного объема циркулирующей крови у пациента возникает гипотермия, и температура тела обычно ниже 36℃, или даже температура тела не повышается.

Снижение артериального давления

На ранней стадии шока, т.е. на стадии компенсации шока, артериальное давление пациента обычно нормальное или немного ниже нормы, а систолическое артериальное давление даже слегка повышено, но пульсовое давление снижено, а пульс ускорен.

По мере прогрессирования шока наблюдается прогрессирующее снижение артериального давления, которое даже трудно измерить, и слабая реакция на вазоактивные препараты, такие как норэпинефрин.

Нарушенное сознание

При снижении артериального давления вследствие недостаточного кровоснабжения сердца и головного мозга наиболее важным проявлением является нарушение сознания различной степени выраженности, такое как депрессия, сонливость, кома и т.д.

Обесцвечивание кожи

При нарушении периферического кровообращения вследствие шока кожа конечностей больного обычно выглядит бледной, цианотичной, покрасневшей, цветоподобной или даже мраморной.

Изменение температуры кожи

У некоторых пациентов с инфекционным шоком реже встречается форма «теплого шока», при которой кожа более теплая и сухая. В течение болезни она может перейти в «холодный шок», который характеризуется холодным, липким или холодным потом [4-5].

Олигурия, анурия

Анурия или олигурия возникает при снижении артериального давления, приводящем к недостаточному кровоснабжению почек, или почечной недостаточности.

Осложнения

Инфекционный шок может вызывать мультиорганную дисфункцию, приводящую к соответствующим клиническим проявлениям.

Острое повреждение почек: почки являются наиболее частым органом, вовлекаемым в процесс на ранней стадии инфекционного шока, что проявляется слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, снижением выделения мочи и углублением цвета мочи, гематурией и т.д. [5].

Нарушения свертываемости крови/диффузное внутрисосудистое свертывание крови: кровоточащие пятна на коже и слизистых оболочках, трудности с остановкой кровотечения в местах проколов и т.д., кровотечения из некоторых внутренних органов, а в тяжелых случаях — внутричерепные кровоизлияния и т.д.

Острый респираторный дистресс-синдром/дыхательная недостаточность: одышка, гипоксия, цианоз, диспноэ и т.д.

Нарушение функции печени: желтуха, боль и дискомфорт в области печени и т.д.

Повреждение миокарда/сердечная недостаточность: проявляется болью в груди, стеснением в груди, задержкой дыхания, отеками, невозможностью лежать ночью, кашлем с розовой пенистой мокротой и т.д.

Дисфункция желудочно-кишечного тракта: вздутие живота, рвота, запоры/диарея, стрессовые язвы, желудочно-кишечные кровотечения и т.д.

Ишемически-гипоксическая энцефалопатия: проявляется различными степенями нарушения сознания, такими как летаргия и кома.

Консультация

Медицинский факультет

Отделение неотложной помощи

Пациентам с такими симптомами, как снижение артериального давления, одышка, нарушение сознания и уменьшение количества выделяемой мочи, рекомендуется незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Пациентам с ослабленным иммунитетом, у которых наблюдается лихорадка, рекомендуется незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Отделение интенсивной терапии (ICU)

Возникновение инфекционного шока после оказания неотложной помощи требует госпитализации в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения, включающего постоянный мониторинг и интенсивную терапию, а также заместительную терапию для восстановления функций органов.

Подготовка к оказанию медицинской помощи

Подготовка к медицинской консультации: регистрация, подготовка документов, общие проблемы

Советы по оказанию медицинской помощи

Держите в тепле.

Члены семьи должны сопровождать пациента в клинику и наблюдать за его сознанием.

Список для подготовки

Список симптомов

Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.

Есть ли лихорадка, кашель и мокрота?

Есть ли тошнота, рвота, боль в животе и диарея?

Есть ли ургентность мочеиспускания, учащенное мочеиспускание, боль в спине, кровь в моче?

Имеются ли инфекции кожи, мягких тканей, перианальной области?

Имеется ли олигурия, жажда, холодные, липкие конечности, возбуждение или потеря сознания?

Носится ли катетер (мочевой или катетер для гемодиализа)?

Список анамнеза

Имеется ли цирроз печени, сахарный диабет, злокачественные опухоли, лейкоз, ожоги, трансплантация органов и т.д.?

Имеется ли длительное применение антибиотиков, глюкокортикоидов или аппаратов искусственного дыхания?

Имеются ли в анамнезе инфекции мочевыводящих путей, желчевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта, длительный анамнез алкоголизма, наркомании?

Наличие инвазивных встроенных объектов, включая катетеры, дренажи и другие инородные тела?

Контрольный список

Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача

Лабораторные исследования: рутинный анализ крови, патогенетические тесты, С-реактивный белок, коагулограмма, анализ мочи/кала, биохимия крови, сердечные ферменты, анализ газов крови и т.д.

Визуализационные исследования: КТ головы, грудной клетки и брюшной полости, УЗИ.

Список медикаментов

Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если есть коробка или упаковка, можно принести с собой к врачу.

Глюкокортикоидные препараты: метилпреднизолон, дексаметазон и др.

Иммуносупрессивные препараты: циклоспорин, циклофосфамид, такролимус и др.

Противоопухолевые препараты: капецитабин, кризотиниб и др.

Антибиотики: пенициллин, цефиксим и др.

Диагностика

Диагноз ставится на основании

Анамнез заболевания

Наличие цирроза печени, сахарного диабета, злокачественных новообразований, лейкозов, ожогов, трансплантации органов.

Длительное применение антибиотиков, глюкокортикоидов или аппаратов искусственного дыхания.

Наличие в анамнезе инфекции мочевыводящих путей, желчевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта.

Наличие инвазивных встроенных объектов, включая катетеры, дренажи и другие инородные тела.

Клинические проявления

Лихорадка или гипотермия; тахипноэ, диспноэ или гипервентиляция; снижение артериального давления; бледность, цианотичность или синюшность кожных покровов; нарушение сознания, кома.

Вспомогательное обследование

Рутинные анализы крови

Выявить повышенное содержание лейкоцитов и нейтрофилов, а также тромбоцитов и гемоглобина.

Патологическое обследование

Кровь, мокрота, альвеолярный лаваж, костный мозг, спинномозговая жидкость, моча, кал и экссудат из гнойных очагов должны быть собраны для бактериального и грибкового посева (включая анаэробный) и теста на чувствительность к лекарственным препаратам, чтобы уточнить причину заболевания и назначить лечение.

Рутинное исследование мочи

При наличии почечной недостаточности в моче может присутствовать небольшое количество белка, эритроцитов и тубулярный рисунок.

Биохимический анализ крови

Помогает понять степень повреждения тканей и органов, в том числе почек и печени, а также понять степень гипоксии и оценить прогноз.

Анализ газов крови

Помогает понять состояние дыхания и обмена веществ, определить кислотно-основной дисбаланс, электролитные нарушения и гипоксию.

Прокальцитонин

Кальцитонин используется для определения наличия и тяжести бактериальной инфекции.

С-реактивный белок

Помогает понять наличие воспаления, травмы, а также выявить бактериальные, вирусные и другие инфекции.

Реология крови и тесты, связанные с ЦМВ

Инфекционный шок может протекать с нарушениями функции свертывания крови, что позволяет понять наличие внутрисосудистого гемолиза и т.д., чтобы сориентироваться в лечении.

Диагностические критерии

Для постановки диагноза инфекционного шока необходимо наличие двух обязательных условий: сепсиса, обусловленного инфекцией, и шока.

Бактериологические признаки инфекции: лихорадка/гипотермия, повышение уровня лейкоцитов. Положительная бактериальная культура или клинические признаки инфекции, такие как повышение уровня прокальцитониногена, С-реактивного белка.

Сепсис: системная воспалительная реакция, обусловленная инфекцией, такая как изменение температуры, дыхания и кровообращения [6].

Инфекционный шок (септический шок) является вершиной сепсиса, а наличие персистирующего сепсиса определяется как системная воспалительная реакция, вызванная инфекцией. Гипотензия, необходимость применения вазоактивных препаратов для поддержания среднего артериального давления (САД) ≥ 65 мм рт.ст. несмотря на адекватную объемную реанимацию, и уровень лактата крови > 2 ммоль/л [6].

Дифференциальный диагноз

Отличие от других видов шока

Включая геморрагический шок, кардиогенный шок, анафилактический шок, нейрогенный шок и т.д.

Сходство: все они могут сопровождаться такими клиническими проявлениями шока, как неустранимая гипотензия и повышенный уровень лактата.

Различия: в зависимости от причины шока, помимо его проявлений, различаются причины различных сопутствующих симптомов, а также основания для проведения различных вспомогательных обследований.

Лечение

Цель лечения: восполнение объема крови, коррекция ацидоза, регулирование сосудосуживающей функции, поддержание функции важных органов и другие мероприятия.

Принцип лечения: комплексная оценка, раннее вмешательство, многократное спасение и общее управление, включая противоинфекционную и противошоковую терапию.

Общее лечение

Оксигенация: пациентам с инфекционным шоком необходимо поддерживать адекватное снабжение кислородом, часто требуется проведение оксигенотерапии в высоких концентрациях.

Мониторинг: внимательно следите за жизненными показателями, выделением мочи и сознанием.

Открытый венозный доступ: установите два или более периферических венозных доступа или выполните центральную венозную канюляцию, чтобы обеспечить реанимацию большим количеством жидкости и одновременно выполнить условия для применения вазоактивных препаратов, а также можно выполнить мониторинг CVP.

Жидкостная реанимация

После постановки клинического диагноза инфекционного шока необходимо как можно скорее провести активную жидкостную реанимацию [6-7,11].

Кристаллоидные жидкости: в начале реанимации использовались кристаллоидные жидкости, в настоящее время в качестве основной реанимационной жидкости рекомендуется использовать сбалансированный солевой раствор, по возможности избегая гиперхлоремического ацидоза.

Коллоидные жидкости: коллоидные жидкости не выбираются в первую очередь в качестве препаратов, увеличивающих объем; если коллоидные жидкости необходимы, предпочтительнее использовать альбумин и плазму, а искусственные коллоиды, такие как гидроксиэтилкрахмал, не рекомендуются.

Жидкостная реанимация должна своевременно корректироваться в соответствии с индивидуальными особенностями и изменениями состояния.

Противоинфекционное лечение

После купирования инфекционного шока необходимо раннее применение антибиотиков до выявления возбудителя, чем раньше, тем лучше, в течение 1 часа после постановки диагноза, задержка не более 3 часов.

Предпочтительно использовать антибиотики широкого спектра действия; распространенными антибиотиками являются имипенем, ванкомицин, линезолид и левофлоксацин; как правило, они должны охватывать всех вероятных возбудителей.

На ранних стадиях возможно эмпирическое применение комбинаций антибиотиков. При наличии патогенетической основы режим дозирования антибиотиков корректируется в соответствии с результатами патогенетического исследования [6-11].

Вазоактивные препараты

При использовании вазоактивных препаратов необходимо тщательно следить за изменением артериального давления, а также за цветом кожи, температурой и другими сопутствующими состояниями пациента. При наличии возможности можно установить артериальный катетер для инвазивного мониторинга артериального давления.

Сосудосуживающие препараты

После адекватной жидкостной реанимации, если артериальное давление все еще остается неоптимальным, можно рассмотреть вопрос о назначении вазоконстрикторных препаратов для повышения артериального давления с целью достижения среднего артериального давления более 65 мм рт. ст.

Предпочтительнее использовать норэпинефрин, а в тех случаях, когда поддерживать среднее артериальное давление большими дозами норэпинефрина все еще сложно, для поддержания кровообращения и перфузии органов можно медленно вводить комбинацию эпинефрина и вазопрессина. У пациентов с низким риском развития тахиаритмии или при брадикардии в качестве альтернативного препарата может использоваться допамин.

Препараты, усиливающие сокращение миокарда

При наличии сердечной недостаточности и снижении сердечного выброса для увеличения сердечного выброса можно использовать допамин или левосимендан.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию

Если у пациентов, которым проводилась адекватная жидкостная реанимация или вводились препараты, улучшающие сокращение миокарда, но сердечный выброс все равно продолжает снижаться, системное периферическое сосудистое сопротивление увеличивается, а артериальное давление остается нормальным, ожидается, что добавление препаратов, улучшающих микроциркуляцию, приведет к обратному развитию шока.

Обычно используются такие препараты, как скополамин, скополамин и другие антихолинергические средства. Побочные реакции включают сухость во рту, гиперемию кожи, расширение зрачков, возбуждение, учащенное сердцебиение и т.д. Глаукома противопоказана.

Поддержание функции жизненно важных органов

Поддержка функции дыхания: поддерживать проходимость дыхательных путей, вводить кислород через назальную канюлю/маску, при необходимости проводить вспомогательную вентиляцию легких. Цевироластат натрия подавляет повреждение легких медиаторами воспаления и улучшает оксигенацию [12].

Поддержка функции почек/поддержание стабильности внутренней среды: непрерывное очищение крови у постели больного, обычно выбирают режим CVVHDF, что позволяет поддерживать водно-электролитный кислотно-основной баланс и одновременно способствует удалению медиаторов воспаления в крови, уменьшению воспалительной реакции.

Поддержание функции мозга: при шоке легко возникают отек мозга, повышение внутричерепного давления и даже грыжа мозга; необходимо охлаждение головы, использование маннитола, тахикардии и адренокортикотропного гормона; при необходимости можно дать скополамин для снятия спазма сосудов головного мозга.

Для профилактики и контроля стрессовой язвы можно назначить блокатор Н2-рецепторов или кислотоподавляющий препарат, например омепразол, и протектор слизистой оболочки желудка, например тиогликолят алюминия.

Нутритивная поддержка: энтеральное питание следует начинать как можно раньше после стабилизации кровообращения, а парентеральное — при непереносимости функции желудочно-кишечного тракта, причем рекомендуется делать это умеренно и поэтапно.

Другие

Иммуномодулирующая терапия: гормоны и иммунодепрессанты не должны применяться в первую очередь. Непрерывное капельное введение гидрокортизона может быть использовано после выхода из иммунодепрессивного состояния только в том случае, если цель реанимации все еще не достигнута после адекватной жидкостной реанимации и применения вазоактивных препаратов.

Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с иммуносупрессивным состоянием и избегать применения цефоперазонов при применении гидрокортизона во избежание дисульфирамовых реакций.

Устатин является естественным противовоспалительным веществом в организме, способен подавлять выработку и высвобождение медиаторов воспаления, эффективно блокируя процесс воспалительной бури, может эффективно улучшать гипоперфузию тканей и микроциркуляцию, улучшать прогноз.

Разумное восполнение энергии, витаминов и микроэлементов для улучшения клеточного метаболизма.

Прогноз

Вылечить

Несмотря на агрессивное противоинфекционное и противошоковое лечение, заболеваемость и смертность по-прежнему достигают 40% и более.

Даже у пациентов, выписанных из стационара после активного лечения, заболеваемость и смертность через год после выписки значительно выше, чем у пациентов с другими заболеваниями, а в отдаленные сроки сохраняется снижение качества жизни, когнитивные нарушения и физические способности.

Прогностические факторы

Прогноз связан с ответом на лечение, с тем, удается ли своевременно контролировать инфекцию, сопровождается ли она органной недостаточностью, имеется ли тяжелое основное заболевание (лейкоз, злокачественная опухоль и т.д.), а также сочетание других заболеваний (сахарный диабет, цирроз печени, порок сердца).

Опасность

Пациенты с инфекционным шоком имеют более высокий уровень ближней и долгосрочной смертности и могут иметь более низкое качество жизни, чем пациенты с другими заболеваниями, что часто сопровождается когнитивными нарушениями и ухудшением физического состояния.

Ежедневно

Ежедневное ведение

Уделять внимание поддержанию тепла, избегать простуды, усилить питание, следить и контролировать артериальное давление, уровень сахара и липидов в крови.

Для пациентов с высокой температурой предпочтительно физическое охлаждение: например, пакеты со льдом, ледяные одеяла, влажные полотенца для обтирания кожи.

При использовании пакетов со льдом следует избегать их прикладывания к подошвам ног, груди и животу во избежание дискомфорта.

При использовании ледяных одеял температура циркулирующей воды должна быть выше 16 ℃, чтобы избежать обморожения, вызванного слишком низкой температурой.

При использовании влажных полотенец для обтирания кожи необходимо уделять должное внимание теплу, чтобы избежать озноба и других неприятных ощущений.

Контроль за состоянием здоровья

Регулярно контролируйте артериальное давление, частоту сердечных сокращений, состояние сознания и мочеиспускание.

При наличии кожных ран или катетеров их необходимо регулярно очищать и дезинфицировать, менять/заменять. Обращайте внимание на состояние кожи в месте прокола катетера, а также на цвет, характер и количество дренажной жидкости и при признаках инфекции незамедлительно обращайтесь за медицинской помощью.

Последующие действия

Последующее наблюдение осуществляется по назначению врача.

К ним относятся рутинный анализ крови, рутинный анализ мочи, а для пациентов с нарушением функции печени и почек необходимо также контролировать функцию печени и почек и электролиты.

Для исключения интерстициального фиброза или дальнейшего прогрессирования интерстициального фиброза необходим регулярный пересмотр результатов визуализационных исследований, включая осмотр места первичной инфекции и КТ легких у пациентов с поражением легких.

Профилактика

Пациенты с симптомами инфекции, включая лихорадку, кашель и мокроту, учащенное и учащенное мочеиспускание, рвоту и диарею, должны обратиться за медицинской помощью, чтобы избежать прогрессирования инфекционного шока.

Пациенты с циррозом печени, сахарным диабетом, злокачественной опухолью, лейкозом, ожогами, трансплантацией органов и т.д. должны активно лечить основное заболевание, избегать инфицирования, а при появлении симптомов инфекции своевременно обращаться за медицинской помощью.

Разумно использовать антибиотики, глюкокортикоиды, избегать их длительного применения.

Инвазивные встроенные предметы, в том числе катетеры, дренажные трубки и другие инородные предметы, следует убирать в соответствии с предписаниями врача во избежание инфицирования.