По данным последнего эпидемиологического исследования, распространенность эпилепсии в течение жизни составляет 7,0‰, а распространенность активной эпилепсии (с приступами в течение 5 лет) — 4,9‰. У 70%-80% пациентов приступы могут быть контролируемыми или ремиттированными при регулярном медицинском лечении, но 20%-30% составляют пациенты с трудноизлечимой/рефрактерной эпилепсией, поэтому в Китае насчитывается не менее 1 миллиона пациентов с трудноизлечимой эпилепсией. Соответствующее хирургическое лечение может облегчить и уменьшить приступы у больных эпилепсией с шансом на полный контроль. В настоящее время хирургическое лечение эпилепсии в Китае процветает, достигнуты определенные успехи, но все еще имеются значительные недостатки по сравнению с зарубежными странами. Ниже обсуждаются два ключевых вопроса: отбор хирургических пациентов с эпилепсией, выбор времени операции, а также их ошибочные представления: Концепция стадийно-рефрактерной эпилепсии в принципе подчеркивает, что время проведения операции должно быть разумно обоснованным, с фармакологическим лечением сначала для наблюдения, а затем для определения степени неразрешимости. С начала 1980-х годов постепенно был принят принцип монотерапии эпилепсии. После неудачи разумной монотерапии (по-прежнему более 4 приступов в месяц) можно переходить на другие противоэпилептические препараты или добавлять их. Исследования показали, что после неудачи регулярного лечения с применением двух препаратов, вероятность успеха при применении третьего препарата составит менее 15% — 10%. Напротив, после неудачи лечения тремя препаратами вероятность ремиссии при дальнейшем приеме лекарств составляет менее 5%. Кроме того, в последние годы в мире появилось более десятка новых противоэпилептических препаратов, клинические испытания подтвердили их эффективность, но только около 1/3 пациентов с рефрактерной эпилепсией получили от них пользу, поэтому не стоит питать полных надежд. Неудача формального лечения с применением двух противоэпилептических препаратов по сути констатирует рефрактерность и первоначальное рассмотрение вопроса о хирургическом лечении. Важной причиной неудачи медикаментозной терапии является краткосрочная и долгосрочная системная и неврологическая токсичность, вызванная препаратами. Даже если медикаментозная терапия успешна, побочные реакции могут привести к необходимости отказаться от медикаментозной терапии, и эта группа пациентов также подходит для хирургического лечения. В настоящее время медикаментозное лечение эпилепсии в Китае достаточно нерегулируемо. Так называемая «традиционная китайская медицина», которую принимают многие пациенты, часто смешивается с несколькими западными препаратами, и концентрация препарата в крови не достигает эффективного диапазона. Это очень хороший способ получить максимальный эффект. Важно отметить, что значительная часть таких пациентов может эффективно контролироваться. Определение рефрактерной эпилепсии имеет четкое определение частоты приступов, но не учитывает тяжесть симптомов приступов. Очевидно, что существуют значительные различия в клинической тяжести между типами приступов и припадков. Например, более агрессивные варианты лечения необходимо рассматривать для пациентов с клиническими припадками с потерей сознания, судорожными припадками, припадками падения, припадками большой продолжительности, припадками с психиатрическими симптомами, припадками, способными привести к случайной травме или смерти, и припадками в дневное время. Напротив, для тех, у кого клинические симптомы припадков относительно легкие, операция может быть отложена на более поздний срок. Решение об операции для подростков и молодых взрослых пациентов с эпилепсией должно приниматься тщательно и неоднократно. Для большинства пациентов с эпилепсией рефрактерность сохраняется. Однако у небольшой группы пациентов длительное наблюдение, особенно у детей и подростков-эпилептиков, выявило тенденцию к спонтанной ремиссии клинических припадков с возрастом. Например, доброкачественная эпилепсия затылочной доли с поздним началом в детском возрасте часто рефрактерна в детстве, но может ремитироваться в подростковом возрасте. Поэтому была предложена концепция рефрактерной эпилепсии, и это явление в основном объясняется возможной перестройкой функции возбуждающих и тормозных систем в мозге с возрастом для достижения гомеостаза. С другой стороны, постоянные эпилептиформные разряды и частые припадки в межприступный период у детей и подростков способны оказывать значительное токсическое воздействие на развитие мозга, влиять на когнитивные функции и восприимчивость к дальнейшим припадкам. В то же время ткань мозга в этот период отличается высокой пластичностью, и функция хирургически удаленной ткани может быть компенсирована другими участками, что значительно снижает частоту возникновения послеоперационного неврологического дефицита. Степень припадков определяет необходимость операции Слишком раннее хирургическое лечение приводит к потере возможности полной ремиссии при нехирургическом лечении, а слишком позднее вмешательство неизбежно усугубляет неврологические повреждения, поэтому если припадки остаются рефрактерными после 2 лет наблюдения с регулярным приемом лекарств, только тогда можно рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве. Если длительные припадки приводят или могут привести к серьезным психосоциальным проблемам, операция должна быть проведена как можно раньше. К ним относятся влияние на трудоспособность в школе и семейное положение, депрессия, тревожность, плохая психологическая адаптация и социальная изоляция, в дополнение к языковым и когнитивным нарушениям, которые были аналогично выявлены в национальных и международных исследованиях. На ранних стадиях эти нарушения обратимы, но по мере продолжения приступов они постепенно становятся необратимыми и могут переноситься из детства во взрослую жизнь. Применение шкалы качества жизни для больных эпилепсией позволяет более полно оценить влияние эпилепсии на пациента. Агрессивное и эффективное хирургическое лечение на ранних стадиях этих последствий может уменьшить долгосрочные соматические и психосоциальные проблемы и улучшить качество жизни. Динамические или прогрессирующие типы эпилепсии требуют оперативного хирургического вмешательства для предотвращения прогрессирования до рефрактерных и серьезных последствий. Обречен ли пациент на рефрактерный исход в самом начале заболевания? Или он меняется со временем и в конечном итоге прогрессирует до рефрактерного? Ответ на этот вопрос имеет важные клинические последствия: если рефрактерность не предопределена, то можно предотвратить ее прогрессирование до рефрактерности путем агрессивного лечения на ранних стадиях заболевания. Кроме того, при наличии лекарственной устойчивости раннее хирургическое вмешательство может предотвратить серьезные неблагоприятные исходы. Некоторые виды эпилепсии явно не прогрессируют до рефрактерного состояния. Например, прогноз при идиопатической эпилепсии в целом благоприятный, а отдельные синдромы даже не требуют лечения. Однако, согласно последним «Рекомендациям по классификации припадков», эпилептическая энцефалопатия относится к группе состояний, при которых прогрессирующая дисфункция мозга вызвана эпилептиформной электрической активностью. Детские эпилепсии с высокой рефрактерностью, такие как синдром WEST, инфантильная тяжелая миоклоническая эпилепсия, синдром Леннокса-Гастаута и энцефалит Расмуссена, относятся к синдромам прогрессирующей эпилепсии. Медиальная височная эпилепсия, возможно, наиболее изученный синдром эпилепсии с самой высокой частотой встречаемости, уже более 100 лет обсуждается в связи со склерозом гиппокампа, а последние структурные и функциональные визуализационные исследования показали, что частые клинические припадки могут вызвать дисфункцию и потерю нейронов и усугубить склероз гиппокампа, предполагая, что медиальная височная эпилепсия может быть прогрессирующей. Феномен вторичных эпилептических очагов, несмотря на отсутствие прямых доказательств у человека, также является еще одним подтверждением феномена зажигания, наблюдаемого на животных моделях: постепенное образование новых эпилептических очагов, т.е. вторичных эпилептических очагов, в тех же местах контралатерального полушария головного мозга при непрерывной стимуляции первичных очагов. Вначале их эпилептиформные разряды тесно связаны с первичным эпилептическим очагом, а после многих приступов вторичный эпилептический очаг может действовать как независимый очаг, вызывающий судорожную активность. Динамическое понимание прогрессирования эпилепсии позволяет признать, что соответствующее раннее хирургическое вмешательство может способствовать достижению лучших результатов, не затягивая до необратимых стадий, таких как формирование вторичных эпилептических очагов до хирургического лечения, которое может быть менее эффективным. В заключение следует отметить, что, учитывая короткий период развития хирургии эпилепсии в Китае, мы, как руководитель отделения и лидер эпилептологии, должны иметь международное видение и высокую международную точку отсчета в самом начале. Чтобы не повторять некоторые подходящие или даже неправильные методы и процедуры за рубежом, мы должны активно изучать некоторые более стандартизированные и разумные стандарты за рубежом, чтобы мы могли с самого начала стоять в авангарде нашей дисциплины и направлять нашу практику. В то же время, поскольку обследование пациентов некоторыми хирургами-эпилепсиками в настоящее время недостаточно стандартизировано, почти все больные эпилепсией оперируются немедленно, что непосредственно влияет на хирургический эффект, поэтому это не получило достаточного признания со стороны неврологов. В будущем нам необходимо усилить обучение и взаимные ссылки с нашими отечественными коллегами, особенно с коллегами в области медицины эпилепсии, чтобы эффективность хирургии эпилепсии могла достичь международного уровня, и завоевать признание и сотрудничество наших коллег-неврологов, прилагая собственные усилия для продвижения нашей хирургии эпилепсии на мировую академическую сцену.