Грыжа поясничного диска — одно из наиболее распространенных заболеваний, главным образом потому, что части поясничного межпозвоночного диска (пульпозное ядро, фиброзное кольцо и хрящевая пластинка), особенно пульпозное ядро, имеют разную степень дегенеративных изменений, под действием внешних факторов фиброзное кольцо диска разрывается, ткань пульпозного ядра выступает (или пролапсирует) из разрыва в заднюю часть или позвоночный канал, в результате чего соседние корешки спинномозговых нервов страдают от раздражения или компрессии, что вызывает боль в пояснице. Это приводит к ряду клинических симптомов, таких как онемение и боль в одной или обеих нижних конечностях. Частота возникновения грыж поясничных дисков наиболее высока в поясничном 4-5 и поясничном 5-крестцовом 1 отделах, составляя около 95%. 1. Этиология и патогенез Дегенеративная дегенерация диска: основной фактор С возрастом содержание воды в фиброзном кольце и пульпозном ядре постепенно уменьшается, что приводит к снижению натяжения пульпозного ядра и истончению межпозвонкового диска. В то же время уменьшается содержание гиалуроновой кислоты и кератинсульфата, увеличивается количество низкомолекулярных гликопротеинов, усиливается протофибриллярная дегенерация и отложение коллагеновых волокон, пульпозное ядро теряет эластичность, структура диска расслабляется, а хрящевые пластинки становятся кистозными. МРТ подтверждает, что дегенеративная дегенерация диска может возникнуть у подростков уже в 15 лет. Недегенерированный диск может выдержать давление 6865 кПа (70 кгс/см.), но дегенерированный диск может разорваться при давлении всего 294 кПа (3 кгс/крн.). Силы накопления травм: основная причина дегенерации диска и пусковой механизм для грыжи диска. Повторяющиеся сгибающие и скручивающие движения чаще всего вызывают травму диска, поэтому это состояние тесно связано с определенными профессиями и видами работ. Разовые травмы (падение с высоты или удар тяжелым предметом по спине) часто вызывают переломы позвонков или даже раздробление дисков, но редко встречается простой разрыв фиброзного кольца и грыжа пульпозного ядра. Генетические факторы: частота этого расстройства низка у людей с цветом кожи; около 32% пациентов-подростков в возрасте до 20 лет имеют положительный семейный анамнез. Беременность: во время беременности ткани таза и нижней части спины значительно перегружены, различные структуры относительно расслаблены, а пояснично-крестцовая область подвергается большей гравитации, чем обычно, что повышает вероятность повреждения дисков. 2, классификация На основании патологических изменений и проявлений КТ, МРТ, в сочетании с методами лечения можно сделать следующее: выбухающий тип Фиброзное кольцо частично разрывается, в то время как поверхностный слой остается неповрежденным, пульпозное ядро из-за давления оказывается в позвоночном канале, но поверхность остается гладкой. Этот тип в основном может быть облегчен или вылечен консервативным лечением. Выступающий Фиброзное кольцо полностью разрывается, и пульпозное ядро выступает в позвоночный канал, прикрытое только задней продольной связкой или слоем фиброзной мембраны, с неровной или цветной капустой поверхностью, часто требующей хирургического лечения. Разрыв и выпячивание ткани диска или его фрагментов происходит либо со смещением в спинномозговой канал, либо полностью свободно. Этот тип может вызывать симптомы не только со стороны нервных корешков, но и со стороны cauda equina, и нехирургическое лечение часто оказывается неэффективным. Узел Шморля Пульпозное ядро входит в костную ткань тела позвонка через трещину в хряще верхней и нижней концевой пластинки. 3. Клинические проявления Грыжа поясничного диска часто встречается у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 4-6:1. 6 процентов пациентов находятся в возрасте до 20 лет, а заболеваемость ниже всего у пожилых людей. Пациенты в основном имеют в анамнезе сутулый труд или длительную сидячую работу, а первый приступ часто возникает при полусогнутом положении и переносе тяжестей или резких скручивающих движениях. Согласно анализу 1327 случаев грыжи поясничного диска в Китае, соответствующие симптомы, признаки и частота возникновения следующие. Симптомы: воспаление нервных корешков из-за химического раздражения и аутоиммунной реакции ткани разорванного диска; сдавливание или натяжение уже воспаленных нервных корешков грыжей пульпозного ядра, что затрудняет венозный отток и еще больше увеличивает отек, что приводит к повышению чувствительности к боли; и ишемия сдавленных нервных корешков. Эти три причины взаимосвязаны и их трудно разделить. Боль в пояснице: является первым симптомом, появляющимся у большинства пациентов с этим заболеванием, частота возникновения составляет около 91%. Она вызвана раздражением наружного слоя фиброзного кольца и задней продольной связки грыжей пульпозного ядра и связана с болью в пояснице по ходу синусного позвоночного нерва, иногда затрагивая и ягодицы. Ишиас: Хотя грыжи дисков поясничного отдела (поясничные 2-3 и 3-4) могут вызывать невралгию бедренного нерва, частота ее возникновения составляет менее 5%. Подавляющее большинство пациентов страдает поясничным отделом. При грыже межпозвоночного пространства наиболее часто встречается ишиас, частота которого составляет около 97%. Как правило, ишиас — это иррадиирующая боль из поясницы в ягодицы, заднюю поверхность бедра, наружную часть икры и до стопы. Примерно у 60% пациентов боль усиливается при повышении давления в брюшной полости при чихании или кашле. 4. Рентген: Рентгеновские снимки сами по себе не отражают напрямую наличие или отсутствие грыжи диска. Сколиоз, гиперплазия краев позвонков и сужение межпозвоночного пространства свидетельствуют о дегенеративных изменениях. Если обнаружены структурные аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника (смещение позвонков, разрушение позвоночных корешков, соскальзывание позвонков и т.д.), это указывает на то, что соседние диски будут дегенерировать быстрее из-за повышенной нагрузки, увеличивая вероятность образования грыжи. Кроме того, рентгеновские снимки могут выявить наличие заболеваний костей, таких как туберкулез и опухоли, и имеют важное дифференциально-диагностическое значение. КТ и МРТ: КТ может показать костный рисунок позвоночного канала, утолщена ли связка ligamentum flavum, а также размер и направление грыжи диска, что имеет большую диагностическую ценность и в настоящее время широко используется. МРТ может дать полное представление о каждом поясничном диске, чтобы увидеть, не поражен ли он, а также степень и расположение грыжи пульпозного ядра в сагиттальной плоскости, и определить наличие других оккупирующих повреждений в позвоночном канале. Недостатком этих двух методов является то, что при наличии нескольких дисков с различной степенью дегенерации и грыжи трудно определить, какой из них вызывает симптомы. УЗИ в В-режиме: УЗИ в В-режиме для диагностики грыжи диска — это простой, неинвазивный метод, который быстро развивался в последние годы. Необходимы дальнейшие исследования и опыт из-за влияния размеров пациента, сложности локализации диагноза и уровня знания оператором местной анатомии и клинического опыта. Другие электрофизиологические исследования (электромиография, скорость нервной проводимости и вызванные потенциалы): могут помочь в определении масштаба и степени повреждения нервов и наблюдении за эффектом лечения. Лабораторные тесты не очень полезны в данном случае, но ценны при дифференциальной диагностике. 5. Лечение Нехирургическое лечение Грыжа поясничного диска может принести облегчение или излечение у большинства пациентов при нехирургическом лечении. Целью является уменьшение или снятие раздражения или компрессии нервных корешков путем ускорения уменьшения воспалительного отека в грыжевой части диска и в раздраженных нервных корешках. Основные показания к нехирургическому лечению: (1) молодой возраст, первый приступ или короткая продолжительность заболевания; (2) спонтанное облегчение симптомов после отдыха; (3) отсутствие спинального стеноза на рентгенограмме. Абсолютный постельный режим: при возникновении первого приступа необходимо немедленно лечь в постель. Следует отметить, что сильное надавливание и массаж часто приносят больше вреда, чем пользы. Эпидуральная инъекция кортикостероидов: Кортикостероиды — это противовоспалительные средства длительного действия, которые уменьшают воспаление и спайки вокруг нервного корешка. Кортикостероидные препараты длительного действия плюс 2% лидокаин обычно используются для эпидуральных инъекций, один раз в 7-10 дней, 3 раза в течение курса лечения. После интервала в 2-4 недели можно провести еще один курс лечения, но если он неэффективен, то необходимость в нем отпадает. Не рекомендуется добавлять к инъекции другие препараты, если для этого нет оснований, так как это может вызвать побочные реакции. Химический лизис пульпозного ядра: этот метод предполагает введение коллагеназы в межпозвоночный диск или между твердой мозговой оболочкой и грыжей пульпозного ядра, при этом фермент избирательно растворяет пульпозное ядро и фиброзное кольцо, не повреждая нервные корешки, что приводит к снижению давления внутри диска или уменьшению размера грыжи пульпозного ядра для облегчения состояния. Поскольку этот фермент является биологическим агентом, существует вероятность аллергических реакций, или местного раздражения и кровотечения, или образования спаек, снова влияющих на функцию нервных корешков. Перкутанное удаление пульпозного ядра проводится путем проникновения в межпозвоночное пространство непосредственно под рентгеновским контролем с помощью дискоскопа или специальных инструментов и отсасывания части пульпозного ядра, что позволяет снизить давление внутри диска для достижения симптоматического облегчения. Этот метод в основном подходит для пациентов с выбуханием или умеренной грыжей ядра, у которых нет комбинированного стеноза боковой подкожной артерии. В случаях значительной грыжи или при пролапсе пульпозного ядра в позвоночный канал ретракция все равно невозможна. Схожим по принципу действия и показаниям с этим методом является лазерная пневматизация пульпозного ядра. Хирургическое лечение пациентов с диагностированной грыжей диска поясничного отдела позвоночника, которые потерпели неудачу в строгом нехирургическом лечении или у которых имеется компрессия cauda equina, может быть рассмотрено для удаления пульпозного ядра. Хирургическое лечение может привести к таким осложнениям, как инфекция диска, повреждение кровеносных сосудов или нервных корешков, рецидив послеоперационных спаек, поэтому показания к операции должны строго контролироваться, а хирургические навыки совершенствоваться. В последние годы для уменьшения хирургического ущерба и достижения хороших результатов используются минимально инвазивные хирургические методы. Поскольку грыжа поясничного диска возникает в результате накопления травм на основе дегенерации, а накопление травм является важным фактором ускорения дегенерации, очень важно уменьшить накопление травм. Длительно сидящим работникам необходимо обращать внимание на высоту столов и стульев и регулярно менять свою осанку. Профессиональные работники, которые часто нагибаются, должны регулярно разминать спину и грудь и использовать широкие ремни. После лечения пациент должен носить поясной корсет в течение определенного периода времени, но в то же время укреплять мышцы спины, чтобы повысить внутреннюю стабильность позвоночника. Длительное ношение поясного корсета без тренировки мышц спины может привести к атрофии мышц. Если вам приходится наклоняться, чтобы достать предметы, лучше всего сгибать бедра и колени в положении сидя на корточках, чтобы уменьшить давление на заднюю часть межпозвоночного диска.