Субарахноидальное кровоизлияние и внутричерепная аневризма I.
I. Что такое субарахноидальное кровоизлияние?
Субарахноидальное кровоизлияние (САГ) — это вид кровоизлияния в мозг, названный так в честь разрыва сосуда головного мозга, который распространяет кровь по субарахноидальному пространству на поверхности мозга, и подразделяется на травматическое субарахноидальное кровоизлияние и спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние, как следует из названия, представляет собой кровотечение из разрыва кровеносного сосуда внутри черепа, вызванного травмой. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, с другой стороны, часто вызвано наличием первичного внутричерепного сосудистого поражения, такого как внутричерепная аневризма, цереброваскулярная мальформация и т.д., что требует быстрого хирургического вмешательства для удаления поражения. Поэтому спонтанное субарахноидальное кровоизлияние является лишь формой кровотечения при цереброваскулярной патологии, а не цереброваскулярным заболеванием.
Внутричерепные аневризмы являются наиболее распространенной формой цереброваскулярного заболевания, вызывающего спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, на долю которого приходится более 80% случаев. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва внутричерепных аневризм известно как «аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние» и является наиболее серьезной цереброваскулярной катастрофой, смертность от которой составляет 45%. В настоящее время средний уровень заболеваемости в мире составляет примерно 1 на 10 000 человек в год.
Проявления аневризматического субарахноидального кровоизлияния типичны: 80% пациентов описывают его как «самую сильную головную боль в жизни», около 70% испытывают тошноту и рвоту, 50% — потерю сознания и 30% — боль в шее. В самых тяжелых случаях 12% пациентов умирают до прибытия в отделение неотложной помощи больницы.
Что такое внутричерепная аневризма?
Внутричерепная аневризма — это «бомба замедленного действия», таящаяся в мозге. Она представляет собой аномальное кистозное выпячивание в стенке мозгового кровеносного сосуда. Можно также сказать, что «пузырь» или «выпуклость» стенки мозговой артерии — это внутричерепная аневризма, частота которой у человека составляет около 7%. Подобно тому, как «волдырь» или «выпуклость» во внутренней трубе велосипеда подвержена утечке, внутричерепная аневризма намного слабее нормальной мозговой артерии и также подвержена разрыву, что приводит к кровоизлиянию в мозг, которое часто проявляется как «Этот тип кровоизлияния в мозг, часто называемый субарахноидальным кровоизлиянием, имеет самый высокий уровень смертности среди всех кровоизлияний в мозг, и даже с учетом быстрого развития медицинских технологий, глобальный уровень смертности все еще достигает 45%. Еще более пугающим является то, что внутричерепные аневризмы часто протекают бессимптомно и представляют угрозу для жизни, когда они разрываются и кровоточат, что делает их похожими на бомбы замедленного действия в мозге, которые могут взорваться в любой момент с катастрофическими последствиями. Кровотечение при разрыве внутричерепной аневризмы обычно происходит короткими рывками, при этом 12% пациентов умирают сразу после первого «разрыва», а у выживших кровотечение временно останавливается. Если аневризму не лечить своевременно, она может «разорваться» во второй раз, что называется вторичным кровоизлиянием, с частотой 20-30% в первый месяц после первого кровоизлияния и смертностью до 70% у пациентов с вторичным кровоизлиянием, и третьим кровоизлиянием у пациентов, переживших оба кровоизлияния, с небольшой надеждой на выживание.
III. Как выявляются внутричерепные аневризмы?
Внутричерепные аневризмы — это «бомбы замедленного действия», таящиеся в мозге, частота которых составляет около 7%. Поэтому пациенты, у которых произошло спонтанное субарахноидальное кровоизлияние или есть подозрение на наличие внутричерепной аневризмы, должны быть немедленно обследованы и пролечены.
Золотым стандартом» диагностики внутричерепных аневризм является цифровая церебральная ангиография (ЦЦА) — инвазивное исследование, которое включает в себя прокол бедренной артерии у основания бедра или сгибательной артерии у запястья, продвижение катетера по крупным сосудам тела до сонной артерии на шее, введение контраста через этот катетер и использование технологии цифрового силуэта для получения изображения. Четкое изображение церебральных сосудов получают с помощью техники цифрового силуэта. В дополнение к этому, с развитием технологий КТ и МРТ, КТ-ангиография (КТА) и магнитная ангиография (МРА) стали важными вспомогательными методами, главным преимуществом которых перед цифровой церебральной ангиографией является то, что они менее инвазивны, а недостатком — относительно низкая четкость изображения.
Внутричерепные аневризмы обычно обнаруживаются тремя способами. Во-первых, неразорвавшаяся внутричерепная аневризма обнаруживается случайно на МРТ во время обычного физического обследования. Во-вторых, внутричерепная аневризма сдавливает или раздражает внутричерепную нервную ткань с соответствующими неврологическими симптомами, и врач подозревает, что у пациента есть внутричерепная аневризма, и проводит цифровую ангиограмму или КТ-ангиограмму, чтобы обнаружить внутричерепную аневризму. В-третьих, субарахноидальное кровоизлияние после разрыва внутричерепной аневризмы выявляется с помощью экстренной цифровой ангиограммы. В настоящее время в Китае большинство пациентов с внутричерепными аневризмами обнаруживаются с помощью церебральной ангиографии (ДСА) и других исследований только после того, как произошло субарахноидальное кровоизлияние в результате первого разрыва. После обнаружения субарахноидального кровоизлияния необходимо как можно скорее провести хирургическое лечение аневризмы, чтобы избежать вторичного кровотечения и спасти жизнь пациента.
Как лечат внутричерепные аневризмы?
Цель лечения внутричерепной аневризмы — избежать разрыва и кровотечения, а если разрыв и кровотечение уже произошли, необходимо предотвратить вторичный разрыв и кровотечение, чтобы спасти жизнь пациента. Поэтому сроки лечения внутричерепных аневризм определяются двумя принципами: во-первых, внутричерепные аневризмы, которые разорвались и кровоточат или имеют неврологические симптомы, следует лечить, как только позволяет физическое состояние пациента; во-вторых, пациентов, которые не разорвались или находятся в бессимптомном состоянии, следует лечить в соответствии с рекомендациями врача.
В настоящее время существует два основных метода лечения внутричерепных аневризм: во-первых, краниотомическое пережатие аневризмы, при котором вскрывается череп, отделяется мозговая ткань, обнажается аневризма и с помощью специального металлического зажима (клипсы для аневризмы) пережимается шейка аневризмы (область, где тело аневризмы соединяется с кровеносными сосудами мозга), чтобы кровоток в сосудах мозга больше не попадал в аневризму, предотвращая повторный разрыв аневризмы. Этот метод используется уже более 50 лет. Преимуществом является то, что аневризма окклюзируется под прямым зрением, а гематома может быть удалена у пациентов с большим кровотечением. Недостатком является то, что она вскрывает полость черепа, является очень инвазивной и крайне сложной для проведения операции у тяжелобольных пациентов. Во-вторых, интервенционная эмболизация аневризмы включает в себя прокол бедренной артерии через корень бедра, проведение катетера по внутренним сосудам до места расположения внутричерепной аневризмы, эмболизацию аневризматического мешка (внутреннего пространства тела аневризмы) с помощью специальной титановой проволоки (пружинной спирали) и, наконец, извлечение катетера, чтобы кровоток из сосудов головного мозга не попал снова в аневризму, предотвращая ее разрыв и повторное кровотечение. Преимущества этого метода, нового в последние 20 лет, в том, что он не требует краниотомии, менее травматичен, пациент быстро восстанавливается после операции, при этом сложность операции у тяжелобольных пациентов существенно не возрастает. Однако это более дорогостоящее лечение, сложнее эмболизировать аневризмы сложной формы и не позволяет удалить гематому. В целом, как у открытого пережима аневризмы, так и у интервенционной эмболизации аневризмы есть свои преимущества и недостатки. Для каждого пациента решение о наиболее эффективном лечении должен принимать нейрохирург с большим опытом как интервенционной эмболизации, так и открытого пережатия, или нейроинтервенционный хирург с опытом интервенционной эмболизации и нейрохирург с опытом открытого пережатия.
V. Как лечится субарахноидальное кровоизлияние?
Субарахноидальное кровоизлияние после разрыва внутричерепной аневризмы может иметь катастрофические последствия. Первый принцип лечения — устранить причину кровоизлияния, чтобы избежать вторичного кровотечения, то есть устранить внутричерепную аневризму. Однако после лечения внутричерепной аневризмы пациент также сталкивается с проблемой, что делать с кровью, попавшей в субарахноидальное пространство после первого кровотечения. Если часть крови находится в концентрированном месте и образует гематому, гематома может быть удалена путем краниотомии. Однако большая часть крови, как правило, диффузно распределена на поверхности мозга и ее трудно удалить хирургическим путем. В настоящее время распространенным клиническим методом лечения является люмбальная пункция для выпуска спинномозговой жидкости, поскольку субарахноидальное пространство на поверхности мозга заполнено спинномозговой жидкостью, и выпуск спинномозговой жидкости через люмбальную пункцию может вывести часть крови с поверхности мозга, в то время как остаточная кровь может только постепенно поглощаться организмом в течение нескольких недель или даже месяцев.
Поэтому, даже если внутричерепная аневризма была успешно вылечена без вторичного кровотечения, кровь, попавшая в субарахноидальное пространство, все равно может вызвать продолжающееся повреждение тканей мозга, что в тяжелых случаях может привести к смерти. Поэтому после лечения аневризмы пациент все еще нуждается в дальнейшей госпитализации, люмбальной пункции для выпуска спинномозговой жидкости, контроля внутричерепного давления, предотвращения церебрального вазоспазма и т.д.
Каковы последствия разрыва внутричерепной аневризмы?
Разрыв внутричерепных аневризм может вызвать ряд повреждений тканей мозга. Если первое кровотечение небольшое, а после лечения внутричерепной аневризмы удается избежать вторичного кровотечения, пациент часто может вернуться к нормальной жизни без каких-либо остаточных явлений. Однако при сильном кровотечении и повреждениях пациент может остаться инвалидом. Обычными последствиями разрыва внутричерепной аневризмы являются различные степени когнитивных нарушений, в тяжелых случаях — стойкая кома или даже вегетативная форма, а также относительно редкие случаи паралича конечностей.
Кровотечение из разорвавшейся внутричерепной аневризмы может привести к гидроцефалии, поскольку кровь препятствует нормальному всасыванию жидкости в мозге. Постоянная не устраненная гидроцефалия может привести к дальнейшему повреждению мозга в легких случаях и может быть опасной для жизни в тяжелых случаях. Поэтому после операции по удалению внутричерепной аневризмы требуется регулярное обследование, а при необходимости следует провести операцию вентрикуло-абдоминального шунтирования.
Как проанализировать внутричерепную аневризму после лечения?
Аневризмы, подвергшиеся лечению, будь то интервенционная эмболизация или пережатие черепа, подвержены риску рецидива и повторного кровотечения. Это может быть либо перерождение первоначальной аневризмы (0,9-2,9%), либо новая аневризма другого церебрального сосуда (1-2%). Поэтому важно, чтобы пациенты с аневризмами регулярно наблюдались в течение длительного периода времени после операции, чтобы своевременно обнаружить и вылечить их. Метод обзора варьируется в зависимости от вида лечения.
При открытом пережатии аневризмы обычно повторяют цифровую церебральную ангиографию и расширенную КТ-церебральную ангиографию.
При интервенционной эмболизации аневризмы обычно проводится повторная цифровая церебральная ангиография и расширенная ядерно-магнитная ангиография.
Помимо агрессивного пересмотра, существует ограниченное количество способов предотвращения рецидивов внутричерепных аневризм. Контроль артериального давления и отказ от курения могут снизить риск возникновения внутричерепной аневризмы и кровотечения при разрыве.
Как можно предотвратить внутричерепные аневризмы?
Механизм возникновения внутричерепных аневризм до конца не изучен, и хороших профилактических мер не существует.
Для внутричерепных аневризм, которые уже «скрыты» в мозге человека, важно обнаружить их до того, как они разорвутся и начнется кровотечение. Поскольку цифровая ангиография является инвазивным исследованием и связана с определенным риском, чаще используется неинвазивная МРТ или КТ-ангиография.
Важно отметить, что не все невзорвавшиеся аневризмы требуют немедленного хирургического лечения. Решение об операции и выборе метода лечения невзорвавшейся внутричерепной аневризмы должен принимать нейрохирург с большим опытом интервенционной эмболизации и краниального зажима или нейроинтервенционист с опытом интервенционной эмболизации и нейрохирург с опытом краниального зажима.