В неврологические клиники обращается много пациентов с головокружением/вертиго, и врачи склонны допускать определенные ошибки в процессе диагностики, которые сводятся к двум категориям ошибок. Первая ошибка заключается в приписывании основной причины головокружения/вертиго устаревшему ныне названию недостаточного кровоснабжения вертебробазилярной артерии, а вторая ошибка заключается в предположении, что определенные аномальные результаты анализов являются причиной головокружения/вертиго или причиной недостаточного кровоснабжения мозга. Такие пациенты наблюдаются не только в неврологии, но могут наблюдаться и в ЛОР-отделении. Отологи, не знающие о вышеперечисленных ошибках неврологов, увидев пациента с диагнозом ВБИ в неврологии, ошибочно предполагают, что у этого пациента ВБИ и даже влияют на диагностическое мышление некоторых отологов, совершают огромную ошибку. Есть, конечно, и другие диагностические заблуждения, которых мы, неврологи, должны стараться избегать, а отологи — знать.
I. ВБИ была переименована в ишемию заднего кровообращения
Китайский экспертный консенсус 2006 года по ишемии задней стенки кровообращения очень подробно описывает процесс международного понимания PCI, который перестал использовать термин «каротидная недостаточность» в 1970-х годах. В 2000 году профессор Каплан, международный авторитет в области инсульта, предложил называть его «ПКИ».
Как же диагностируется головокружение/вертиго как ВБИ у большого числа людей среднего и пожилого возраста в Китае? Диагноз ставится с помощью рентгенографии шейного отдела позвоночника и транскраниального допплеровского ультразвукового исследования, считается клинически аномальным, но не соответствует критериям ишемии. Состояние, которое одновременно является аномальным и не соответствует критериям ишемии, трудно определить клинически, и оба этих дополнительных теста весьма проблематичны для диагностики ВБИ или PCI.
II. Шейный спондилолистез не является основной причиной ППОК
У значительной части пациентов с головокружением/вертиго, наблюдающихся в амбулаторных клиниках, были сделаны рентгеновские снимки шейного отдела позвоночника, особенно у пожилых людей. Такие диагнозы, как выпрямление кривизны шейного отдела позвоночника, сужение межпозвоночного пространства и остеофиты, часто обнаруживаются на рентгеновских снимках шейного отдела позвоночника, и эти пациенты сами спрашивают: «Доктор, неужели причиной моего недостаточного кровоснабжения мозга является шейный спондилез?».
Остеофиты шейного отдела позвоночника не являются основной причиной ишемии заднего кровообращения, и нет разницы в степени остеофитов у пожилых людей одного возраста с ВБИ и без ВБИ, следовательно, шейный спондилез не является основной причиной ПЦИ. Поэтому у пожилых пациентов с остеофитами на рентгеновских снимках шейного отдела позвоночника следует также тщательно проанализировать причину головокружения/вертиго, чтобы не пропустить истинную причину ПКИ или более распространенное доброкачественное позиционное головокружение или психосоматические расстройства.
III. ТКД не диагностирует церебральную недостаточность
Значительная часть пациентов с головокружением/вертиго, наблюдающихся в амбулаторных клиниках, также прошли ТКД. Часто пациенты долгое время страдают от головокружения/вертиго, и первое, что они говорят, когда садятся, — «У меня кружится голова, доктор», а второе — «У меня низкое кровоснабжение мозга». Первое, что он говорит, когда садится, это «у меня кружится голова», а второе — «у меня церебральная недостаточность». Затем он достает из сумки заключение ТКД, в котором часто написано «недостаточное кровоснабжение базилярной артерии».
Итак, может ли ТКД диагностировать недостаточное кровоснабжение мозга? Ответ однозначный — нет. Проблема в том, что многие неврологи не знают, что ТКД не может диагностировать гипоперфузию головного мозга, и когда они видят подобное заключение ТКД, они предполагают, что ТКД может диагностировать гипоперфузию головного мозга, а более серьезная проблема заключается в том, что оператор, который пишет заключение ТКД о гипоперфузии головного мозга, не знает, что ТКД не может диагностировать гипоперфузию головного мозга, а если бы знал, то техник не поставил бы диагноз таким образом. Мы активно исправляем эти ошибки в неврологии и среди операторов ТКД, но впереди еще долгий путь. Теперь я кратко объясню, почему ТКД не диагностирует недостаточное кровоснабжение мозга.
TCD обнаруживает поток крови через сосуд с помощью ультразвука и определяет скорость кровотока, вычисляя сдвиг частоты между принятым и излученным ультразвуком. Ошибочный отчет о диагностике ТКД — это отчет, в котором оператор ставит диагноз недостаточного кровоснабжения мозга на основании обнаруженного замедления кровотока. Однако скорость кровотока и поток крови через сосуд — это два разных понятия. Единицей скорости является см/с — расстояние, пройденное за единицу времени, а единицей расхода — мл/с — объем, пройденный за единицу времени, причем для расчета объема должна быть доступна площадь. Однако ВЗД определяет только скорость, а не поток. Например, если диаметр артерии разный при одинаковой скорости кровотока, то скорость потока через эту артерию должна быть разной, причем более толстый диаметр имеет большую скорость потока, а более тонкий диаметр — меньшую скорость потока. Поэтому, не зная диаметра артерии, значение скорости потока, регистрируемое TCD, не равно объему кровотока в артерии, т.е. замедленная скорость потока не является диагностическим признаком недостаточного кровоснабжения. При рассмотрении скорость потока уменьшилась, так как диаметр стеноза утолщился, поэтому, хотя скорость потока уменьшилась, поток через него увеличился. Это объясняется просто: высокая или низкая скорость потока не означает больший или меньший кровоток в артерии, поэтому ТКД не может диагностировать недостаточное кровоснабжение мозга на основании изменений скорости потока.
IV. Лакунарные инфаркты или ишемические поражения не вызывают недостаточного кровоснабжения головного мозга
Из предыдущих двух подразделов ясно, что остеофиты шейного отдела позвоночника у пожилых людей обычно не являются причиной головокружения/вертиго или PCI, и что ТКД не может диагностировать церебральную недостаточность только на основании скорости кровотока. Поэтому два вышеупомянутых диагноза, которые наиболее часто используются неврологами для объяснения головокружения/вертиго у пациентов, не являются надежными или представляют собой спекуляции или предположения со стороны невролога без убедительных доказательств.
Здесь также есть краткое упоминание о лакунарном инфаркте и церебральной гипоперфузии. Очень похожее амбулаторное явление на то, о котором говорилось в предыдущем разделе: первое, что говорит пациент при поступлении, это «у меня кружится голова, доктор», а второе, что он может сказать, это «у меня кавернозный инфаркт». Затем пациент будет стремиться показать врачу компьютерную томографию черепа. Посыл пациента ясен: мое головокружение вызвано инфарктом каверны в мозге, поэтому посмотрите, что можно сделать для лечения моего головокружения путем лечения инфаркта каверны. Пациент также скажет мне, что он уже много дней получает жидкости местно, но ни одна из них не эффективна. Неудивительно, что у пожилого человека с одним или несколькими факторами риска, такими как гипертония, гиперлипидемия, диабет или курение, на КТ черепа или магнитно-резонансной томографии (МРТ) обнаруживается несколько небольших очагов инфаркта или ишемии из-за поражения мелких артерий, но эти небольшие очаги инфаркта или ишемии не связаны с симптомами головокружения/вертиго пациента и не вызывают недостатка кровоснабжения мозга. Поэтому отоларинголог не должен видеть заключение КТ черепа или МРТ черепа о лакунарном инфаркте или ишемическом поражении и беспокоиться, не страдает ли пациент головокружением из-за церебральной недостаточности.
V. Связь между стенозом церебральной артерии и ПЦИ и клиническая картина ПЦИ
Современные методы визуализации развиваются очень быстро, включая методы визуализации для диагностики цереброваскулярной патологии. Некоторые пациенты с головокружением/вертиго могли пройти одно из следующих исследований, таких как УЗИ сонных артерий, ТКД, магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография или цифровая субтракционная ангиография, и некоторые из этих исследований могли выявить стеноз или окклюзию в одной или нескольких артериях, так связаны ли эти стенозы артерий с головокружением/вертиго пациента? Или головокружение/вертиго пациента вызвано недостатком кровоснабжения из-за сужения мозговых артерий? Клинически мы, неврологи, также сталкиваемся со многими подобными случаями, которые требуют определения.
В системе мозгового кровообращения есть переднее кровообращение и заднее кровообращение. К основным артериям переднего кровообращения относятся внутренняя сонная артерия, средняя мозговая артерия и передняя мозговая артерия. В случае стеноза или окклюзии средней или передней мозговой артерии головокружение/вертиго обычно не наблюдается и поэтому не считается связанным с головокружением/вертиго пациента, даже если у пациента обнаружено окклюзионное поражение средней или передней мозговой артерии с помощью одного из вышеуказанных тестов. После тяжелого стеноза или окклюзии внутренней сонной артерии пациенту может быть назначено ПХО, если имеется компенсатор задне-передней коллатеральной ветви. К основным артериям заднего кровообращения относятся в основном позвоночные, базилярные и задние мозговые артерии. Пациенты с тяжелым стенозом или окклюзией позвоночных и базилярных артерий находятся в группе риска по PCI, то есть это может быть причиной головокружения/вертиго пациента.
Если у пациента с головокружением/вертиго по результатам вышеуказанных исследований обнаружен тяжелый стеноз или окклюзия крупных артерий заднего кровообращения, может ли это быть причиной состояния пациента? Нет. Общие симптомы ППО включают, помимо головокружения/вертиго, симптомы повреждения ствола мозга или мозжечка, такие как онемение головы и лица, онемение или слабость конечностей, двоение в глазах, преходящая потеря сознания, неустойчивость при ходьбе или падении. Соответствующие признаки повреждения ствола мозга или мозжечка могут быть обнаружены при физическом обследовании. Само по себе головокружение/вертиго редко встречается у пациентов с ПКИ и часто сопровождается другими признаками и симптомами. Поэтому, даже если у этого пациента с головокружением/вертиго будет обнаружен стеноз церебральной артерии в заднем круге кровообращения, нет уверенности в том, что именно он является причиной головокружения/вертиго этого пациента.
VI. Основной причиной головокружения/вертиго не является PCI
К этому моменту вдумчивый читатель поймет, что не так-то просто поставить диагноз пациенту с головокружением/вертиго, который обращается в нашу неврологическую клинику с PCI или VBI. Остеофиты шейного отдела позвоночника — нет, ТКД-диагноз недостаточного кровоснабжения — нет, КТ или МРТ головного мозга с лакунарными инфарктами или ишемическими очагами — нет, стеноз или окклюзия артерии передней циркуляции — нет, и даже если обнаружен стеноз или окклюзия крупной артерии задней циркуляции, это не всегда так, поэтому PCI — это редкость? В неврологии, отологии, общей практике или специализированных клиниках головокружения вестибулярной центральной этиологии составляют менее 10% всех случаев, и поскольку не все вестибулярные центральные поражения являются ПЦО, из этого следует, что ПЦО определенно не является основной или распространенной причиной амбулаторного головокружения или вертиго. Как невролог, вы никогда не должны легко ставить пациенту диагноз PCI или VBI, поскольку диагноз VBI не только затушевывает истинную причину состояния пациента, такую как BPPV, но и приводит к тому, что головокружение/вертиго сохраняется из-за психологического и психического бремени пациента, остающегося без лечения в течение длительного времени.
VII. Основной причиной ПКА является атеросклеротический стеноз крупных артерий
PCI относится к инфаркту задней циркуляции и ТИА, этиологический диагноз которых соответствует классификации TOAST, о которой мы обычно говорим, включая кардиогенную эмболию, атеросклеротические крупные артерии, окклюзию мелких проникающих артерий, другие этиологии и этиологии неизвестного происхождения. Поэтому пациентам с подозрением на ПКИ следует назначить соответствующие исследования и этиологическую классификацию в соответствии с ишемическим инсультом, прежде чем назначить наиболее подходящее лечение. При анализе 407 случаев инфаркта задней циркуляции в Регистре задней циркуляции Медицинского центра Новой Англии в США, атеросклеротический инфаркт крупной артерии составил около 50%, кардиальный — 20-30%, окклюзия мелких проникающих артерий — около 15% и другие этиологии — 10-15%. Видно, что основной этиологией ПКА является атеросклеротический стеноз крупных артерий.
VIII. Диагностика стеноза задней циркулирующей мозговой артерии
Как упоминалось ранее, существует множество методов диагностики стеноза церебральных артерий, так возможен ли любой из них? Конечно, если у пациента есть ДСА, то сосуды видны наиболее четко, но большинство амбулаторных пациентов с подозрением на ПКА не предпочтут ДСА, поскольку это инвазивный метод, требующий госпитализации. Все больше амбулаторных пациентов с подозрением на ПКА выбирают неинвазивную или минимально инвазивную визуализацию сосудов, включая УЗИ сонных артерий, ТКД, МРА и КТА. УЗИ сонных артерий имеет высокую точность в диагностике стеноза общей сонной артерии, внутренней сонной артерии, наружной сонной артерии и подключичной артерии, но многие больницы все еще не могут диагностировать стеноз в начале позвоночной артерии, который является наиболее распространенной причиной стеноза задней циркуляции аорты, или имеют низкую точность. ТКД может диагностировать стеноз внутричерепных и внечерепных артерий, включая переднее и заднее кровообращение, по изменениям скорости потока и спектральной картины, но при ТКД высок процент пропуска стеноза и окклюзии позвоночной и базилярной артерий, что связано с извилистым ходом позвоночной и базилярной артерий и техникой оператора. Это связано с извилистостью позвоночных и базилярных артерий и техникой работы оператора; поэтому в большинстве больниц нормальное заключение ТКД не исключает стеноз или окклюзию позвоночной или базилярной артерии. Обычная МРА может исследовать только внутричерепные артерии. Расширенные МРА и КТА обеспечивают полное обследование внутричерепных и внечерепных артерий, а КТА позволяет выявить не только стеноз, но и компрессию позвоночной артерии остеофитами шейного отдела позвоночника. Количество и интенсивность информации, предоставляемой различными методами диагностики поражения церебральных артерий, различны, и мы должны быть очень осторожны при анализе результатов визуализации сосудов.