Обзор
Пневмококковый менингит распространяется, в основном, зимой и весной, чаще всего у детей грудного и раннего возраста, пожилых или хронически больных пациентов, но нередко встречается и у взрослых. Часто он является вторичным по отношению к пневмонии или пневмококковой септицемии, затем к среднему отиту, мастоидиту, синуситу и другим инфекциям, в некоторых случаях — вторичным по отношению к черепно-мозговой травме, перелому или операции на мозге, а в ряде случаев первичное поражение отсутствует.
Этиология
В тех случаях, когда первичным очагом является пневмония, микроорганизмы попадают в менинги из кровообращения. При среднем отите микроорганизмы могут проникать через поврежденные воспалением костные чешуйки платизмы и по кровеносным сосудам, сообщающимся с менингеальными сосудами, а также проникать в менинги через внутренний слуховой проход и эндолимфатические сосуды. Микроорганизмы же ситовидного синусита могут проникать в менинги через нервные оболочки или тромбофлебит. Бактерии из носа пациентов с назальной утечкой спинномозговой жидкости могут инфицировать менинги выше по течению. Бактерии при черепно-мозговой травме могут проникать в менинги непосредственно из места травмы. У младенцев с врожденными пороками развития, такими как выпячивание спинного мозга, менингеальный дерматомный синусовый тракт, порок развития позвонков и т.д., микробы могут проникать в менинги и вызывать заболевания.
Патогенные бактерии, проникая в менинги, вызывают расширение капилляров, застойные явления, повышенную проницаемость мозга, образование большого количества фибрина и других воспалительных экссудатов, могут быстро привести к образованию спаек и инкапсулированного гноя, и даже субдуральной жидкости или гноя. При длительном течении заболевания может возникнуть обструкция циркуляции спинномозговой жидкости в желудочковой системе, дилатация желудочков и даже гидроцефалия или скопление гноя в желудочках, что вторично приводит к повышению внутричерепного давления и вызывает такие последствия, как афазия и гемипарез.
Симптомы
Пневмококковый менингит является вторичным по отношению к различным пневмококковым пневмониям, причем в подавляющем большинстве случаев он возникает в течение 1 недели после начала заболевания, а в некоторых случаях — более чем через 10 дней. Интервал между средним отитом, синуситом и менингитом составляет около 1 недели; интервал между менингитом и черепно-мозговой травмой — более 1 месяца.
Начало заболевания острое, с высокой температурой, головной болью, рвотой и нарушением сознания, проявляющимся в виде бреда, вялости, летаргии, комы и т.д. Поражение церебральных нервов составляет около 50% случаев, в основном поражаются двигательные и лицевые нервы, также могут вовлекаться буккальный и абдукционный нервы. Кожные петехии встречаются редко. Внутричерепная гипертензия и признаки раздражения менингеальной оболочки сходны с таковыми при других гнойных менингитах.
Пневмококковый менингит относится к пневмококковым инфекционным заболеваниям. Межприступный период составляет месяцы или годы. Причинами повторных приступов являются:
1. носовое затекание спинномозговой жидкости;
2. врожденные
дефекты, такие как врожденная расщелина ситовидной пластинки, врожденный дерматомный синусит, выпячивание менингеальной или спинномозговой оболочки другие или приобретенная черепно-мозговая травма;
3. наличие инфекционных поражений теменно-менингеальной области, таких как хронический мастоидит или синусит;
4. постспленэктомия у детей;
5. иммунологическая недостаточность
Например, врожденный дефицит иммуноглобулинов, применение иммуносупрессивных препаратов;
6. экстремальная спинномозговая жидкость, склонная к образованию спаек и гнойных пакетов, что снижает эффективность лекарственных препаратов.
7. пациенты грудного возраста более
Обычно наблюдаются судороги, вялость, крайняя раздражительность, анорексия, прободная рвота, сенсорная гиперчувствительность, внезапный крик, двоение в глазах, судороги гораздо чаще, чем у взрослых, и могут быть угловатыми: при физикальном обследовании может быть обнаружен полный родничок, но при обезвоживании это не очевидно.
Обследование
Показатели периферической крови заметно повышены: 10×109/л в 94% случаев, в половине случаев >20×109/л, нейтрофилы в основном выше 95%. Цереброспинальная жидкость гнойная, иногда содержащая сгустки, с повышенным количеством клеток и содержанием белка и пониженным содержанием сахара и хлоридов. В запущенных случаях наблюдаются явления белково-клеточного расслоения, что обусловлено обструкцией спинномозгового канала, тогда целесообразно произвести пункцию продолговатого мозга, а в оттекающей спинномозговой жидкости можно увидеть большое количество гнойных клеток. Вероятность обнаружения грамположительных диплококков в мазке выше других — до 87,6%, культура часто бывает положительной.
Конвексный иммуноэлектрофорез был применен в клинической практике, у больных пневмококковым менингитом частота положительных результатов достигает 79%; тест латексной агглютинации положителен на 80%, при лечении 1/3 ~ 1/2 положительны. Лактатдегидрогеназная активность спинномозговой жидкости при пневмококковом менингите может быть значительно повышена.
Каждый, у кого после пневмонии, среднего отита, синусита и черепно-мозговой травмы появляется высокая температура, изменение психического статуса, внутричерепная гипертензия и признаки раздражения менингеальной оболочки, должен рассмотреть возможность пневмококкового менингита и как можно раньше исследовать спинномозговую жидкость для постановки точного диагноза. Менингит, возникающий в зимне-весенний период без вышеперечисленных провоцирующих факторов и без петехий на коже, также следует рассматривать как возможную причину заболевания.
Диагноз
Диагноз может быть поставлен на основании анамнеза, клинических проявлений в сочетании с результатами анализа крови, исследования спинномозговой жидкости и бактериологического исследования.
1. наличие в анамнезе пневмонии, среднего отита, мастоидита, синусита и других заболеваний.
2. клинические проявления начинаются резко с высокой температуры, головной боли, рвоты, нарушения сознания, которое проявляется в виде раздражительности, бреда или комы. У детей грудного возраста часто наблюдаются лихорадка, прорывная рвота, судороги, вялость, раздражительность, внезапный крик, западение родничка.
3. Заболевание часто повторяется многократно, с интервалом в несколько месяцев или лет между эпизодами.
4. Вспомогательное обследование
(1) Обычный анализ крови: количество лейкоцитов повышено, доля нейтрофилов увеличена.
(2) Исследование спинномозговой жидкости: гнойные изменения, количество клеток преимущественно в пределах (500-2000) × 106 / л, нейтральные многоядерные клетки составляют более 80%, повышено содержание белка, снижено содержание сахара и хлоридов.
(3) Бактериологическое исследование: в мазках спинномозговой жидкости можно обнаружить пневмококк, а у некоторых пациентов спинномозговая жидкость или культура крови оказываются положительными.
Дифференциальный диагноз
Данное заболевание следует дифференцировать с менингококковым, ревматоидной палочкой, ауреусом, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и другими гнойными менингитами. Если спинномозговая жидкость имеет атипичный вид и количество клеток, ее следует дифференцировать от туберкулезного менингита и абсцесса мозга.
Осложнения
Из-за высокого содержания фибрина в экссудате при несвоевременной диагностике и неправильном лечении легко возникают спайки или такие осложнения, как субдуральный выпот или гной, гидроцефалия, абсцесс головного мозга, повреждение черепно-мозговых нервов и т.д. Также наблюдаются ноцицептивные расстройства, гемипарезы, глухота, атаксия, постменингитная эпилепсия.
Лечение
Препаратом выбора является пенициллин, причем целесообразно вводить его в высокой дозе внутривенно. После улучшения симптомов и нормализации спинномозговой жидкости взрослые продолжают прием препарата до нормализации температуры и спинномозговой жидкости, курс лечения должен составлять не менее 2 недель. При интратекальном введении пенициллина могут возникнуть такие побочные реакции, как судороги, лихорадка, субарахноидальные спайки, миелит и радикулит, поэтому оно нецелесообразно.
При аллергии на пенициллин можно заменить его на хлорамфеникол в той же дозировке, что и при ревматоидной болезни, но при этом следует обращать пристальное внимание на подавление токсической реакции костного мозга. Эритромицин также может применяться внутривенно. Цефотаксим, цефтриаксон внутривенно также могут дать хорошие результаты. Первичные поражения, такие как средний отит, мастоидит, синусит и т.д., необходимо лечить одновременно, чтобы предотвратить рецидив заболевания.